Stabilios LOPL valdymas

Stabilios LOPL valdymas

Šis straipsnis skirtas Medicinos specialistai

Profesionalūs referenciniai straipsniai skirti naudoti sveikatos priežiūros specialistams. Juos rašo JK gydytojai, remdamiesi tyrimų duomenimis, JK ir Europos gairėmis. Galite rasti vieną iš mūsų sveikatos straipsniai labiau naudingas.

Stabilios LOPL valdymas

  • Valdymas: bendri klausimai
  • Inhaliatoriai
  • Kiti vaistai
  • Nefarmakologinis valdymas
  • Tolesni veiksmai ir peržiūra
  • Persiuntimas
  • Lėtinė obstrukcinė plaučių liga

Yra susiję atskiri straipsniai: lėtinė obstrukcinė plaučių liga, LOPL diagnozavimas, ūminis LOPL paūmėjimas ir deguonies terapijos naudojimas LOPL.

Diagnozavus lėtinę obstrukcinę plaučių ligą (LOPL), gydymą turėtų atlikti daugiadisciplininė komanda. Apibrėžiant daugiadisciplininės komandos veiklą, reikia atsižvelgti į šias funkcijas[1]:

  • Pacientų įvertinimas (pvz., Spirometrija, deguonies terapijos poreikio įvertinimas ir inhaliavimo terapijos sistemų tinkamumas).
  • Simptomų (įskaitant farmakologines ir nefarmakologines strategijas) valdymas, t
  • Visapusiška priežiūra priklausomai nuo ligos stadijos (įskaitant fizinės ir psichinės sveikatos bendravimą, patarimai dėl socialinės apsaugos išmokų ir kelionės, komplikacijų valdymas, patarimai dėl mitybos ir fizinio aktyvumo bei paliatyviosios pagalbos).
  • Pacientų švietimas ir pacientų konsultavimas dėl savarankiško valdymo strategijų.
  • Nustatyti ir stebėti pacientus, kuriems yra didelė LOPL paūmėjimo rizika.
  • Poveikio profilaktika, įskaitant gripą ir pneumokokinę vakcinaciją.

Valdymas: bendri klausimai[1, 2]

Visiems, kuriems patvirtinta LOPL diagnozė:

  • Siūlykite patarimus dėl rūkymo nutraukimo. Tai yra viena strategija, kuri gali užkirsti kelią plaučių funkcijos sumažėjimui. Teikti nikotino pakaitinę terapiją, varenikliną arba bupropioną tiems, kurie nori nutraukti rūkymą. Dar nežinoma, ar elektroninės cigaretės yra saugi ir (arba) veiksminga rūkymo nutraukimo galimybė.
  • Pasiūlyti vakcinaciją nuo plaučių uždegimo ir gripo.
  • Nurodykite plaučių reabilitaciją, jei nurodyta (žr. Toliau pateiktą informaciją apie indikacijas).
  • Sukurkite individualizuotą savivaldos planą. Įtraukti paūmėjimų valdymą, įskaitant, jei reikia, vaisto vartojimą budėjimo režimu.
  • Optimizuokite bendrų ligų gydymą / valdymą.
  • Reguliariai peržiūrėkite visus aukščiau nurodytus dalykus.
  • Pradėkite vartoti tik tokius farmakologinius gydymo būdus, kurie, jei reikia, buvo pasiūlyti, o gydymas vis dar reikalingas simptomams mažinti.

Inhaliatoriai[1, 2]

Inhaliatoriai yra pagrindinė LOPL gydymo priemonė. Įrodymai šiuo metu sparčiai vystosi. Net ir naujausias 2018 m. Nacionalinio sveikatos ir priežiūros instituto (NICE) gaires tur ÷ tų būti atnaujintas apie trivietį gydymą, paskelbtą 2019 m. Viduryje.

Bendrosios pastabos:

  • Nors yra įrodymų, kad optimalus kombinuotų inhaliatorių naudojimas gali pagerinti simptomus ir plaučių funkciją, nėra įrodymų, kad jie sustabdytų ilgalaikį būklės sumažėjimą.
  • Visada šviesti asmenį naudodamiesi rankiniu inhaliatoriumi ir įsitikinkite, kad jie gali tinkamai jį naudoti. Jei reikia, apsvarstykite kitą įrenginį. Tarpas gali būti tinkamas, tokiu atveju paskirti tą, kuris eina su naudojamu inhaliatoriumi, ir išmokyti techniką. Patartina įkvėpti po kiekvieno įjungimo minimaliai vėluojant. Patartina plauti tarpiklį ne dažniau kaip kartą per mėnesį ir plauti rankomis šiltu vandeniu ir skalbimo skysčiu, o tarpikliui išdžiūti.
  • Purkštuvai gali būti alternatyvus vartojimo būdas tam tikromis aplinkybėmis, jei inhaliatoriai nėra veiksmingi arba asmuo negali juos naudoti.

Dabar yra vis labiau painus asortimentas, įskaitant bronchus, inhaliuojamus steroidus ir jų derinius. Trumpai[3]:

  • Trumpas veikimas beta2-agonistai (SABA): salbutamolis ir terbutalinas.
  • Ilgai veikiantis beta versija2-agonistai (LABA): formoterolis, salmeterolis (du kartus per parą) ir (vieną kartą per parą) indakaterolis, olodaterolis ir vilanterolis.
  • Trumpojo veikimo antimuskarinikai (SAMA)): ipratropium tik JK.
  • Ilgai veikiantys antimuskarinikai (LAMA): tiotropiumas, aklidinas, glikopirronio bromidas ir umeklidiniumas.
  • Įkvėpti kortikosteroidai (ICS): įskaitant flutikazoną, budezonidą ir beklometazoną. NICE gairėse rekomenduojama informuoti pacientus apie ilgalaikio inhaliuojamų kortikosteroidų riziką, ypač padidėjusį pneumonijos pavojų. Vien tik gydymas ICS nepagerina rezultatų, tačiau yra įrodymų, kad ji gali atlikti tam tikras derinimo galimybes.
  • Yra daug deriniai iš pirmiau išvardytų dalykų, įskaitant:
    • SABA ir SAMA: pagerėjo simptomai ir priverstinis iškvėpimo tūris per vieną sekundę (FEV1).
    • LABA ir LAMA: taip pat veiksmingesni nei vien tik vienas komponentas, pagerinantis simptomus, FEV1 ir sumažinti paūmėjimo riziką.
    • ICS plius LABA: efektyvesnis nei vienas komponentas, mažinant paūmėjimus ir pagerinant sveikatos būklę žmonėms, sergantiems vidutinio sunkumo ir sunkiu LOPL ir kuriems kyla paūmėjimas.
    • Trivietis gydymas: LABA ir LAMA bei ICS: atsiranda įrodymų, kad trigubas gydymas pagerina simptomus, sveikatos būklę ir plaučių funkciją bei sumažina paūmėjimą, palyginti su kitais deriniais[4, 5]. Triguba terapija yra licencijuota tiems, kuriems yra vidutinio sunkumo arba sunkus LOPL, o ne kontroliuojamas kitais deriniais.

Pirminės priežiūros kvėpavimo draugija sukūrė visus inhaliatorių derinius ir prekinius ženklus, kuriuos galima rasti viename dokumente, kuris yra labai naudingas. Tačiau atkreipkite dėmesį, kad jis nebuvo atnaujintas nuo 2014 m.

NICE rekomenduoja naudoti inhaliatorius taip:

  • SABA arba SAMA pirmosios linijos, kaip reikia, kad sumažėtų dusulys ir pagerėtų fizinis pajėgumas.
  • Naudokite kombinuotą LABA plius LAMA tiems, kurie neturi astmos požymių, rodančių steroidų jautrumą ir kurie vartoja trumpalaikį bronchus plečiantį vaistą, tačiau vis dar turi simptomų ar paūmėjimų. Tiems, kurie turi astminių funkcijų, vietoj to naudokite LABA plius ICS. Abiejose grupėse kombinuotąjį inhaliatorių apsvarstykite tik tuo atveju, jei sprendžiami nefarmakologiniai variantai, skiepijimas ir rūkymo nutraukimas.
  • Siūlome trigubą inhaliacinį gydymą (LAMA ir LABA plius ICS) žmonėms, sergantiems LOPL, sergantiems astmos ypatybėmis / savybėmis, kurios rodo, kad jautrumas steroidams išlieka dusulys arba pasunkėjo, nepaisant LABA ir ICS vartojimo.
  • „NICE“ apibrėžia astmos požymius, rodančius steroidų reagavimą šiame kontekste, įskaitant „bet kokią ankstesnę saugią astmos ar atopijos diagnozę, didesnį eozinofilų kiekį kraujyje, reikšmingus FEV pokyčius.1 laikui bėgant (ne mažiau kaip 400 ml) arba dideliu paros dozės svyravimu (bent 20%).
  • Jei įmanoma, naudokite kombinuotus preparatus, kad sumažintumėte naudojamų inhaliatorių skaičių.

NICE sukūrė šio gydymo algoritmo vizualinę santrauką / srautą.

Kiti vaistai[1]

Kortikosteroidai

  • Paprastai rekomenduojama vartoti geriamąjį kortikosteroidų gydymą LOPL.
  • Kai kuriems pacientams, sergantiems pažangiomis LOPL, gali prireikti geriamųjų geriamųjų kortikosteroidų, jei gydymą negalima nutraukti po paūmėjimo. Laikykite dozę kiek įmanoma mažesnę, stebėkite osteoporozę ir pasiūlykite profilaktiką.

Teofilinas

  • Siūlykite tik po trumpalaikių ir ilgai veikiančių bronchodilatatorių ar žmonių, kurie negali vartoti inhaliuojamo gydymo.
  • Teofilinas gali būti vartojamas kartu su beta2antagonistai ir muskarino antagonistai.
  • Atkreipkite dėmesį, kai skiriate vyresnio amžiaus žmonėms dėl farmakokinetikos, bendrų ligų ir sąveikos su kitais vaistais.
  • Sumažinkite teofilino dozę, jei yra skiriamas makrolidų ar fluorochinolono antibiotikų (arba kitų žinomų sąveikų) gydymas, kad gydytų paūmėjimą.

Mucolytic terapija

  • Apsvarstykite žmonėms, sergantiems lėtiniu produktyviu kosuliu, ir toliau vartokite, jei simptomai pagerėja.
  • Nenaudokite įprastai, kad išvengtumėte paūmėjimo.

Profilaktiniai antibiotikai

  • Tik atrinktiems žmonėms dėl galimo neigiamo poveikio ir atsparumo antibiotikams pavojaus. Paprastai tai būtų specialistas. Pirmiausia patikrinkite skreplių kultūrą.
  • Jei reikia, 250 mg azitromicino tris kartus a savaitę paprastai rekomenduojama. Prieš pradėdami patikrinkite EKG ir LFT pradinę liniją.
  • Nurodoma tik ten, kur yra dažni ir (arba) sunkūs paūmėjimai.
  • Ūminių paūmėjimų metu nebūtina nutraukti azitromicino. Nereikalingas makrolidas turėtų būti skiriamas budėjimo režimu, kad būtų išvengta paūmėjimo, kuris pasireiškia nepaisant profilaktikos.

Roflumilast

Roflumilastas yra geriamasis fosfodiesterazės-4 inhibitorius ir specialistų gali jį naudoti kaip papildomą gydymą sunkios LOPL bronchodilatatoriaus gydymui suaugusiesiems, sergantiems lėtiniu bronchitu.[6]:

  • FEV1 po bronchus plečiantis preparatas yra mažesnis nei 50% numatyto normalaus; ir
  • Per praėjusius 12 mėnesių asmuo pasikartojo dviem ar daugiau paūmėjimų, nepaisant trijų inhaliacinių terapijų (LAMA ir LABA bei ICS).

Deguonis

Tai gali būti reikalinga žmonėms, sergantiems sunkia LOPL. Deguonies terapijos įvertinimas ir deguonies skyrimas įtrauktas į atskirą Deguonies terapijos naudojimą LOPL ir deguonies gaminių skyrimą.

Vakcinacija ir antivirusinis gydymas

  • Visiems LOPL sergantiems pacientams turėtų būti siūloma vakcinuoti pneumokoką ir skiepyti nuo gripo.
  • Antivirusiniai vaistai nuo gripo: zanamivirą ir oseltamiviro rekomenduojama gydyti suaugusiems pacientams, kurie serga gripu panašia liga, kai nacionalinės rekomendacijos informuoja specialistus, kad gripo virusas cirkuliuoja ir kas gali pradėti gydymą per 48 valandas nuo gydymo pradžios simptomų[7].
  • Pacientams, sergantiems LOPL, zanamivirą reikia vartoti atsargiai dėl bronchų spazmo rizikos. Pacientams, kuriems nustatytas zanamiviras, turi būti greito veikimo bronchodilatatorius[3].

Nerekomenduotini gydymo būdai yra antioksidantinis gydymas (alfa-tokoferolio ir beta-karotino papildai) ir antitussive terapija.

Nefarmakologinis valdymas[1]

Plaučių reabilitacija

  • Apibūdinkite įsipareigojimus, kurių reikia plaučių reabilitacijai, ir naudą žmonėms, sergantiems LOPL.
  • Pasiūlyti visiems atitinkamiems LOPL sergantiems žmonėms, įskaitant tuos, kurie neseniai hospitalizavo dėl paūmėjimo, ir tuos, kurie mano, kad LOPL yra funkcionaliai neįgalūs (paprastai Medicinos tyrimų taryba (MRC) 3 ir aukštesnė).
  • Plaučių reabilitacija netinka tiems žmonėms, kurie negali vaikščioti, turi nestabilią krūtinės anginą arba neseniai patyrė miokardo infarktą.
  • Pritaikyti programą individualiems poreikiams, įskaitant fizinį lavinimą, ligų švietimą, mitybos, psichologinę ir elgesio intervenciją.

Taip pat žr. Atskirą Plaučių reabilitacijos straipsnį.

Fizioterapija

Jei pacientai turi per didelį skreplių kiekį, jie turi būti mokomi naudoti teigiamus išpūtimo (PEP) kaukes ir aktyvų kvėpavimo metodų ciklą.

Profesinė terapija

Įvertinkite poreikį kreiptis į profesinę terapiją. Reguliariai peržiūrėkite gebėjimą vykdyti su kasdieniu gyvenimu susijusią veiklą ir apie tai, kokie yra šio reiškinio simptomai.

Socialinės paslaugos

Apsvarstykite poreikį kreiptis į socialines paslaugas, jei yra LOPL ar kitų susirgimų priežastis.

Mityba

Nutukimo poveikis LOPL vis dar tiriamas ir šiuo metu yra neaiškus[8]. Nepakankamas svoris arba antsvoris gali turėti neigiamą poveikį ir pati būklė gali turėti įtakos kūno svoriui[9, 10]. Reikėtų apskaičiuoti kūno masės indeksą (KMI). Jei KMI yra nenormalus (aukštas ar žemas) arba laikui bėgant keičiasi, pacientui reikia kreiptis į dietinius patarimus. Jei KMI yra mažas, pacientams taip pat turėtų būti skiriami maisto papildai, kad būtų padidintas jų bendras kaloringumas, ir turi būti skatinami imtis papildomų maisto papildų poveikio.

Kelionės ir laisvalaikio konsultacijos

  • LOPL sergantiems keleiviams gali būti sumažėjęs deguonies dalinis slėgis ir dujų uždarymas uždarose kūno ertmėse (bullae ir pneumotorėse). Tačiau sunkių nepageidaujamų reiškinių dažnis pacientams, sergantiems LOPL, kurie plaukioja, atrodo labai mažas. Koreliacijos tarp prognozuojamo arterinio hipoksemijos nebuvimas pacientams, sergantiems LOPL, kurie vykdo orą, ir rezultatai rodo, kad dėl fiziologinio prisitaikymo jie gana gerai toleruoja hipoksemiją.[11].
  • Informuoti žmones, turinčius pilkosios ligos, apie padidėjusią pneumotorakso riziką kelionės metu.
  • Nerekomenduojama nardyti žmonėms, sergantiems LOPL.

Savęs valdymo planai

Parengti asmeninius planus bendradarbiaujant su asmeniu (ir, jei reikia, jų šeimai / globėjams). Šviesti ir informuoti apie LOPL ir paūmėjimų rizikos veiksnius. Sukurti specifinius paūmėjimo valdymo planus su ir rizikos grupėms priklausančiais asmenimis. Siūlyti antibiotikų ir geriamojo steroidų budėjimo kursus, jei praėjusiais metais buvo pasunkėjęs, o žmogui gresia papildomas paūmėjimas, ir ar jie gali tinkamai vartoti šiuos vaistus ir, jei reikia, reikalauti pakaitų. Konkretūs patarimai apie vartojamus vaistus yra aptariami atskirame LOPL akutiniame paūmėjime.

Tolesni veiksmai ir peržiūra[1]

  • Ne rečiau kaip kartą per metus peržiūrėkite žmones, sergančius lengvu ar vidutinio sunkumo LOPL, ir tuos, kuriems yra labai sunki LOPL, bent du kartus per metus.
  • Žmonėms, sergantiems stabilia sunkia LOPL, paprastai nereikia reguliariai peržiūrėti ligoninės, tačiau turėtų būti nustatyti vietiniai mechanizmai, leidžiantys greitai įvertinti ligoninę.
  • Asmenys, kuriems reikalinga intervencija, pvz., Ilgalaikė neinvazinė ventiliacija (NIV), turėtų reguliariai peržiūrėti specialistus.
  • Lengvas, vidutinio sunkumo ar sunkus nutekėjimas:
    • Įvertinkite: rūkymo būklę ir norą mesti rūkyti, simptomų kontrolės pakankamumą (dusulys, fizinio krūvio tolerancija, paūmėjimo dažnis), komplikacijų buvimą, kiekvieno vaisto gydymo poveikį, inhaliatoriaus techniką, poreikį kreiptis į specialistus ir gydymo paslaugas bei plaučių reabilitacijos poreikį .
    • Priemonė: FEV1 ir priverstinio gyvybingumo (FVC), KMI ir MRC dusulio skalę.
  • Labai sunkus nutekėjimo nutekėjimas:
    • Įvertinkite: rūkymo būklę ir norą mesti rūkyti, simptomų kontrolės pakankamumą (dusulys, fizinio krūvio tolerancija, paūmėjimo dažnis), cor pulmonale, ilgalaikio deguonies terapijos poreikį, mitybinę būklę, depresiją, kiekvieno gydymo vaistais poveikį, inhaliatorių. technikos poreikis, socialinių paslaugų poreikis ir profesinės terapijos įvedimas, poreikis kreiptis į specialistus ir terapijos paslaugas ir poreikis plaučių reabilitacijai.
    • Priemonė: FEV1 ir FVC, KMI, MRC dusulio skalė ir arterinio kraujo prisotinimas deguonimi (SaO2).

Persiuntimas[1]

Rekomendacija, patarimai, specialūs tyrimai ar gydymas gali būti tinkami bet kuriame ligos etape, ne tik žmonėms su negalia. Galimos siuntimo priežastys:

  • Diagnostinis netikrumas.
  • Įtariama, kad yra sunki LOPL.
  • Asmuo prašo antrosios nuomonės.
  • Pradžia.
  • Deguonies terapijos, ilgalaikio inhaliatoriaus arba geriamojo kortikosteroidų gydymo įvertinimas.
  • Bullous plaučių liga.
  • Spartus FEV sumažėjimas1.
  • Plaučių reabilitacijos vertinimas.
  • Plaučių tūrio mažinimo operacijos arba plaučių transplantacijos įvertinimas.
  • Netinkamas kvėpavimas.
  • Po 40 metų amžiaus simptomai pasireiškė arba šeimos anamnezėje pasireiškė alfa-1-antitripsino trūkumas.
  • Simptomai, neproporcingi plaučių funkcijos sutrikimui.
  • Dažnas infekcijas.
  • Hemoptizė.

Chirurgijos indikacijos

  • Bullektomija: nukreipti kvėpuojančius pacientus, o KT nuskaitymas rodo bent vieną trečdalį hemitorakso.
  • Plaučių tūrio mažinimo operacija: nukreipti žmones, sergančius sunkia LOPL, apsvarstyti plaučių tūrį mažinančią chirurgiją, jei jie išlieka kvėpuoti, pastebimai apribodami savo kasdienio gyvenimo veiklą, nepaisant optimalios medicininės terapijos (įskaitant reabilitaciją), ir jei jie atitinka visus šiuos kriterijus:
    • FEV1 mažiau nei 50%.
    • Jie nerūkoma.
    • Jie gali baigti ne mažiau kaip 140 m (jei tai riboja kvėpavimas).
  • Endocronchinio vožtuvo įdėjimą, skirtą plaučių tūrio sumažinimui pažengusioje emfizemoje, NICE remia specialistų rankose, su sąlyga, kad yra nustatytos klinikinio valdymo, sutikimo ir audito standartinės priemonės.[12].
  • Įrodymai dėl endobronchinių ritinių naudojimo plaučių tūrio mažinimui yra riboti, todėl NICE rekomenduoja tai naudoti tik klinikinio tyrimo metu ir įvertinus plaučių apimties mažinimo daugiadisciplininę komandą[13].
  • Plaučių transplantacija: apsvarstyti galimybę perduoti transplantaciją tiems, kurie:
    • Sunkios LOPL, FEV1 mažiau nei 50% ir dusulys, turintis įtakos jų gyvenimo kokybei, nepaisant optimalaus gydymo; ir
    • Nerūkyti; ir
    • Baigė plaučių reabilitaciją; ir
    • Negalima vartoti transplantacijos kontraindikacijų (pvz., Bendrų ligų ar silpnumo).

Lėtinė obstrukcinė plaučių liga[1]

Taip pat žr. Atskirą „Paliatyviosios priežiūros“ straipsnį.

  • Jei reikia, opioidai turi būti naudojami kvėpavimo slopinimui žmonėms, kuriems LOPL galutinės stadijos metu nereaguoja į kitą gydymą.
  • Kvėpavimo sutrikimui gydyti naudokite benzodiazepinus, triciklinius antidepresantus, pagrindinius raminamuosius preparatus ir deguonį.
  • Suteikti prieigą prie daugiadisciplininių paliatyviosios pagalbos komandų ir ligoninių.

Ar ši informacija buvo naudinga? taip ne

Ačiū, mes tiesiog atsiuntėme apklausos laišką, kad patvirtintume jūsų pageidavimus.

Tolesnis skaitymas ir nuorodos

  • Lėtinė obstrukcinė plaučių liga; NICE CKS, 2018 m. Gegužės mėn.

  1. Lėtinė obstrukcinė plaučių liga; NICE rekomendacijos (2018 m. Gruodžio mėn.)

  2. Visuotinė lėtinės obstrukcinės plaučių ligos diagnostikos, valdymo ir prevencijos strategija 2019 m; Pasaulinė lėtinės obstrukcinės plaučių ligos iniciatyva, 2019 m

  3. Britų nacionalinis kompozitorius (BNF); NICE įrodymų paslaugos (tik JK prieiga)

  4. Lėtinė obstrukcinė plaučių liga: beklometazonas, formoterolis ir glikopirronis (Trimbow); NICE įrodymų santrauka, 2018 m. Gegužės mėn

  5. Vanfleteren L, Fabbri LM, Papi A ir kt; Trimis gydymas (ICS / LABA / LAMA) LOPL: laikas persvarstyti. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018 gruodžio 1213: 3971-3981. doi: 10,2147 / COPD.S185975. eCollection 2018.

  6. Roflumilastas lėtinei obstrukcinei plaučių ligai gydyti; NICE technologijų vertinimo gairės, 2017 m. Liepos mėn

  7. Amantadinas, oseltamiviras ir zanamiviras gripo gydymui; NICE technologijų vertinimo gairės, 2009 m. Vasario mėn

  8. Zewari S, Vos P, van den Elshout F, et al; Nutukimas LOPL: atskleista ir neatskleista problema. LOPL. 2017 m. Gruodžio 14 d. (6): 663-673. doi: 10.1080 / 15412555.2017.1383978.

  9. Spelta F, Fratta Pasini AM, Cazzoletti L, et al; LOPL kūno svoris ir mirtingumas: sutelkti dėmesį į nutukimo paradoksą. Valgykite svorį. 2018 m. Vasario 23 d. (1): 15-22. doi: 10.1007 / s40519-017-0456-z. Epub 2017 m. Lapkričio 6 d.

  10. Eriksson B, Backman H, Bossios A ir kt; Tik sunkus LOPL yra susijęs su nepakankamu svoriu: gyventojų apklausos rezultatai. ERJ Open Res. 2016 m. Liepos 72 d. (3). pii: 00051-2015. doi: 10.1183 / 23120541.00051-2015. eCollection 2016 liepa.

  11. Keleivių, turinčių stabilų kvėpavimo takų ligų planavimą, valdymas; „British Thoracic Society“ (2011 m.)

  12. Endobroninės vožtuvo įterpimas, siekiant sumažinti plaučių tūrį emfizemoje; NICE intervencinės procedūros gairės, 2017 m. Gruodžio mėn

  13. Endobronchinių nitinolinių ritinių įterpimas, siekiant pagerinti plaučių funkciją emfizemoje; NICE intervencinės procedūros gairės, 2015 m. Kovo mėn

Kaip išvengti keliautojo viduriavimo

Antikūnų ir antigenų tyrimai