Steatohepatitas ir riebalinės kepenys
Gastroenterologija

Steatohepatitas ir riebalinės kepenys

Šis straipsnis skirtas Medicinos specialistai

Profesionalūs referenciniai straipsniai skirti naudoti sveikatos priežiūros specialistams. Juos rašo JK gydytojai, remdamiesi tyrimų duomenimis, JK ir Europos gairėmis. Jūs galite rasti Nealkoholinė riebios kepenų liga straipsnis yra naudingesnis arba vienas iš mūsų kitų sveikatos straipsniai.

Steatohepatitas ir steatozė

Riebios kepenys

  • Patofiziologija
  • Etiologija
  • Epidemiologija
  • Pristatymas
  • Diferencinė diagnostika
  • Tyrimai
  • Valdymas
  • Komplikacijos
  • Prognozė
  • Prevencija
  • Praktikos patarimai

Steatozė (riebalinės kepenys) yra riebalų kaupimasis kepenyse. Kai tai progresuoja su uždegimu, tai vadinama steatohepatitu.

Riebalų kepenų liga suskirstyta į:

  • Su alkoholiu susijusios riebalinės kepenų ligos.
  • Nealkoholinė riebalų kepenų liga (NAFLD).

Praktiškai naudinga suprasti, kad vienintelis skirtumas tarp abiejų yra alkoholis[1]. NAFLD diagnozei paprastai vartojama <20 g alkoholio riba per dieną moterims ir <30 g vyrams.[2].

Kai yra uždegimas, tai tampa nealkoholiniu steatohepatitu (NASH), kuris gali progresuoti iki cirozės ir kepenų vėžio.

NAFLD yra susijęs su nutukimu, nenormalia gliukozės tolerancija ir dislipidemija; jis buvo apibūdintas kaip metabolinio sindromo kepenų pasireiškimas[2].

Kadangi šio sąlygų spektro tyrimas lieka neaiškus, dar nėra parengtos JK gairės, o netikrumas apgaubia daug svarbių klausimų, įskaitant paplitimą, diagnozę ir gydymą. Todėl šiuo metu valdymo prioritetas yra gyvenimo būdo keitimas ir širdies ir kraujagyslių bei medžiagų apykaitos rizikos veiksnių sprendimas.

Patofiziologija[3]

Riebalinės kepenys (steatoze) apima trigliceridų ir kitų lipidų kaupimąsi hepatocituose. Taip yra dėl nepakankamo riebalų rūgščių apykaitos, kuri gali atsirasti dėl energijos suvartojimo ir degimo pusiausvyros, mitochondrijų pažeidimo (alkoholio), atsparumo insulinui arba su tuo susijusių receptorių ir fermentų sutrikimo.

Etiologija

Riebalinių kepenų vystymosi rizikos veiksniai apima[1, 4]:

  • Metabolinio sindromo savybės: 2 tipo diabetas arba sutrikusi gliukozės tolerancija, centrinis nutukimas, dislipidemija, padidėjęs kraujospūdis.
  • Policistinių kiaušidžių sindromas.
  • Alkoholio perteklius.
  • Badas arba greitas svorio netekimas, įskaitant po skrandžio šuntavimo operacijos (manoma dėl staigių laisvųjų riebalų rūgščių išsiskyrimo į kraujotaką).
  • Bendras parenterinis mitybos ir refekcijos sindromas.
  • Hepatitas B ir hepatitas C; ŽIV.
  • Vaistas:
    • Amiodaronas
    • Tamoksifenas
    • Gliukokortikoidai
    • Tetraciklinas
    • Estrogenai
    • Metotreksatas
    • Talis
  • Metaboliniai sutrikimai:
    • Vilsono liga
    • Glikogeno saugojimo sutrikimai
    • Abetalipoproteinemija ir hipobetalipoproteinemija
    • Galaktosemija
    • Paveldimas fruktozės netoleravimas
    • Homocistinurija
    • Refsum liga
    • Sisteminis karnitino trūkumas
    • Tirozinemija
    • Weberio krikščionių liga

Epidemiologija

Priklausomai nuo tiriamos šalies, apibrėžimų ir naudojamų diagnostikos metodų, pastebimas paplitimas labai skiriasi[2].

  • Apskaičiuota, kad NAFLD paplitimas Europoje yra 20–30%, o vaikų populiacija - 2,6–10%[4].
  • Europoje NASH paplitimas yra apie 5%.[4].
  • Riebalinės kepenys išsivysto 46–90 proc. Sunkiųjų alkoholio vartojančių asmenų ir iki 94 proc. Nutukusių asmenų.
  • NAFLD yra labiausiai paplitusi daugelio išsivysčiusių šalių nenormalių LFT atvejų priežastis.
  • NAFLD ir NASH paplitimas vaikų ir paauglių tarpe didėja[5].

Pristatymas

Istorija

  • Dauguma steatoze sergančių pacientų neturi jokių simptomų, nors dėl tiesioginio apklausos daugelis steatohepatito sergančių pacientų praneša apie nuolatinį nuovargį, negalavimą ar teisę į viršų.
  • Pažangios ligos gali pasireikšti cirozės simptomais, tokiais kaip ascitas, edema ir gelta.
  • Pristatymas dažnai sutampa su įprastiniais medicininiais tyrimais ir kraujo tyrimais, rodančiais nenormalius LFT (pvz., Padidėjusį alanino transaminazę).

Egzaminas

  • Hepatomegalia yra labai dažna.
  • Su ciroze gali atsirasti spenomegalia, turinti arba neturinti hipertenzijos.
  • Lėtinio kepenų ligos požymiai gali pasireikšti pacientams, sergantiems ciroze (ascitas, edema, voras naevi).

Diferencinė diagnostika

  • Alfa-1-antitripsino trūkumas.
  • Autoimuninis hepatitas.
  • Celiakija.
  • Cirozė.
  • Narkotikų sukeltas hepatotoksinis poveikis.
  • Hemochromatozė.
  • Visų formų virusinis hepatitas.
  • Hipertiroidizmas ar hipotirozė.
  • Pirminė tulžies cirozė.
  • Pirminis sklerozuojantis cholangitas.
  • Vitaminas A toksiškumas.
  • Vilsono liga.
  • Su nėštumu susijusi kepenų liga.

Tyrimai

Galutinę diagnozę galima pasiekti tik atlikus kepenų biopsiją ir histopatologinę analizę[6]. Stengiamasi rasti neinvazinius ligos žymenis, kurie gali išskirti fibrozės, fibrozės iš NASH ir NASH stadijas nuo paprasto steatozės.[7, 6]. Tačiau šiuo metu, išskyrus kepenų biopsiją, nėra plačiai pripažintų metodų.

Kraujo tyrimai

  • LFT: šiek tiek padidėjęs ALT dažnai yra pirmasis pokytis, palyginti su AST, tačiau tai linkusi pakisti, jei liga progresuoja, o tada ALT sumažėja. Iki 50% pacientų gali būti normalus ALT ir AST lygis[2].
  • Jei alkoholis yra priežastis, atsiranda papildomų LFT pokyčių (padidėjusi gama-glutamilo transpeptidazė (GGT)).
  • Kiti kraujo tyrimai yra susiję su susijusiomis priežastimis[4]:
    • Valgomieji lipidai (paprastai auginami).
    • Gliukozė nevalgius.
    • FBC.
    • Virusiniai tyrimai (hepatitas).
    • Geležies tyrimai.
    • Caeruloplasmin.
    • Autoimuniniai tyrimai (ANA, ASMA gali būti keliami NASH).

Diagnostinis vaizdavimas

Šie metodai gali būti naudojami nustatant ligos mastą ir eigą. Steatohepatitas paprastai yra difuzinis, o steatozė gali būti židinio ar difuzinio:

  • Ultragarsas:
    • Rodo hiper-echogeninį, ryškų vaizdą.
    • Ultragarsas turi tam tikrą diagnostinį tikslumą, nustatant steatozę, bet nėra geras NASH ir fibrozės išskyrimas per NAFLD[7].
  • CT nuskaitymas gali būti naudingas stebint ligos eigą.
  • MRT nuskaitymas gali būti naudojamas siekiant išvengti riebalų infiltracijos ir šios bei kitos kepenų ligos (naudojamos su fazės kontrasto vaizdavimo) eigą ir mastą.

Biomarkeriai

Neinvazinių biomarkerių deriniai buvo išbandyti tiksliai diagnozuojant steatozę ir sumažinant kepenų biopsijos poreikį:

  • SteatoTest®, NAFLD fibrozės ir Kotreneno metodai naudoja skirtingus laboratorinių ir klinikinių duomenų mišinius, apskaičiuojant prognozuojamus balus iš LFT santykių, serumo lipidų ir gliukozės, amžiaus, lyties, KMI ir kt.[8, 9, 10].

Kepenų biopsija

  • Tai vienintelis galutinis testas. Tai atliekama siekiant patvirtinti diagnozę, pašalinti kitas priežastis, įvertinti apimtį ir prognozuoti prognozes.
  • Sunkumas gali būti įvertintas[11].

Valdymas[12, 13]

Tai priklausys nuo konkrečios diagnozės.

  • Su alkoholiu susijusias riebalines kepenis valdo abstinencija ir tinkama mityba. Abstinencija gali pakeisti alkoholio sukeliamą steatozę.
  • Gydymas daugiausia skirtas steatozės ir steatohepatito priežastims.
  • Valdymo pagrindas yra svorio netekimas (1-2 lb per savaitę), jei reikia, ir komorbidumo kontrolė (kraujo spaudimas, diabetas ir lipidai).

Šiuo metu Jungtinėje Karalystėje nėra NASH licencijuotų vaistų. JAV rekomendacijose pritariama vitamino E naudojimui NASH (kadangi yra tam tikrų įrodymų, kad jis gali pagerinti histologiją) ir apsvarstyti pioglitazono vartojimą.[13].

Kadangi steatozė yra tokia dažna, tai neįprasta, kad bendrosios praktikos gydytojai susidurs su šios diagnostikos požymiais ir todėl reikia glaustai įvertinti ir valdyti.[14]

Per 10 minučių konsultuojamasi dėl NAFLD[15]
  • Diagnozuokite NAFLD su pasitikėjimu:
    • Jei pacientas turi klasikinius metabolinio sindromo rizikos veiksnius.
    • Jei neįtrauktos kitos įprastos arba gydomos nenormalios LFT priežastys.
  • Paaiškinkite:
    • Nenormali kepenų liga (uždegimas, galbūt dėl ​​perteklių).
    • Gyvenimo būdo priemonių svarba (pvz., Laipsniškas svorio kritimas, reguliari mankšta, mitybos priemonės ir alkoholio vartojimo nutraukimas).
    • Vaistiniai preparatai, skirti hiperglikemijai, hipertenzijai ir lipidų mažinimui.
  • Įvertinkite šiuos atvejus ir kartokite bet kokius nenormalus kraujo tyrimus:
    • Širdies ir kraujagyslių rizika.
    • Bet kokios kepenų komplikacijos.
    • Antropometrija (įskaitant juosmens perimetrą).
  • Apsvarstykite specialisto kreipimąsi, kai:
    • Yra neaiškumų dėl diagnozės.
    • Yra pažengusios kepenų ligos požymių.
    • Yra GP arba paciento susirūpinimas (pvz., Dėl tikslios diagnozės).
    • Reikalingi patarimai apie farmakologinį gydymą.

Daugiau informacijos

Dieta

  • Laipsniškas svorio kritimas yra svarbus (maždaug 1-2 kg per savaitę).
  • Dietos turi turėti didelį baltymų ir kalorijų santykį.
  • Rekomenduojama naudoti tipišką mažai riebalų kiekį turinčią diabeto dietą.
  • Visų tipų steatozės ir steatohepatito atveju rekomenduojama susilaikyti nuo alkoholio.

Pratimas

  • Pratimai su mityba didina raumenų masę ir padidina jautrumą insulinui.
  • Geresnis širdies ir kraujagyslių treniruotės bei svorio mokymas turėtų pagerinti NASH, tačiau kol kas nėra atsitiktinių bandymų, kurie patvirtintų, kad tai veikia praktiškai (logika yra ta, kad tai padeda pakeisti pagrindinius sutrikimus).

Narkotikai

  • Šiuo metu atliekami tyrimai, skirti įvertinti lipidų kiekį mažinančius vaistus ir vaistus, kurie yra jautrūs insulino poveikiui.
  • Histologiškai ir biochemiškai pagerėjo tiazolidindionai, metforminas (radiologinis ir biocheminis pagerėjimas), gemfibrozilis (be histologinių duomenų) ir atorvastatinas.
  • Orlistatas pagerina histologinius ir biocheminius patobulinimus, tačiau tyrimai iki šiol yra tik trumpalaikiai.

Chirurgija

  • Bariatrinė chirurgija gali sukelti histologinius ir biocheminius NASH patobulinimus.
  • Naujausi tyrimai neparodė, kad kepenų funkcija pablogėjo ankstesnėse aplinkkelio operacijose (pvz., Skrandžio aplinkkelio su Roux-en-Y) tyrimu NASH.

Persiuntimas

  • Gali prireikti gydytojo, norinčio pastatyti ir prognozuoti, hepatologui (kepenų biopsija vis dar reikalinga).
  • Gali prireikti pašalinti alkoholio sukeltas kepenų ligas, hemochromatozę, autoimuninį hepatitą arba kai kyla abejonių dėl diagnozės ar priežasties.
  • Gastroenterologui arba hepatologui, kai yra komplikacijų, tokių kaip cirozė ar kepenų nepakankamumas, yra privaloma.

Sekti

  • Reikia stebėti visus pacientus, sergančius lėtine kepenų liga arba ligos progresavimo rizika. Tolesni veiksmai su GP yra tinkami. Tolesni veiksmai turėtų būti skirti nustatyti ligos progresavimą (kepenų ligos požymiai, nenormalūs kraujo rezultatai, simptomų atsiradimas).
  • Pacientų švietimas turėtų būti nuolatinis procesas. Tai turi būti vengiama alkoholio ir hepatotoksinių vaistų.
  • Turėtų būti tęsiama laipsniško svorio mažinimo ir pratybų skatinimas.

Komplikacijos

  • Steatohepatitas gali progresuoti iki cirozės ir kepenų nepakankamumo, kaip ir bet kokia lėtinė kepenų liga.
  • Progresavimas iki cirozės yra greitesnis, kai yra alkoholinė kepenų liga arba, iš tiesų, bet kokio pobūdžio kepenų liga (pvz., Lėtinis virusinis hepatitas). Blogas hiperlipidemijos ar diabeto valdymas taip pat pagreitins fibrozės progresavimą.
  • Kepenų vėžys gali pasireikšti tokiu pačiu greičiu kaip ir kituose kepenų ligos formose.

Prognozė[2]

Prognozė priklauso nuo ligos stadijos.

Steatozė

  • Turi gerą prognozę su abstinencija ir laipsniško svorio kritimu.
  • Cirozė pasireiškia 1-2% per 20 metų[15].
  • Centrinis nutukimas ir atsparumas insulinui yra cukrinio diabeto ir širdies ir kraujagyslių bei inkstų ligos rizikos veiksniai.

Steatohepatitas

  • Per aštuonerius metus 10–12% pacientų sukels cirozę[15]. Tai panaši į alkoholio sukeltos kepenų ligos progresavimo cirozei greitį.

Prevencija

Gali būti įmanoma užkirsti kelią steatohepatitui, aktyviai tikrinant pacientus, kuriems gresia steatozė, ir šviesti juos apie mitybą, pratimus ir alkoholį.[16].

Praktikos patarimai

  • Riebalinės kepenys nėra visiškai gerybinė būklė.
  • Pacientus, kuriems gresia pavojus, reikia nustatyti ir patikrinti dėl kepenų ligos (ypač steatozės ir steatohepatito).Tai apims istoriją, tyrimus ir kraujo tyrimus, bet gali apimti tolesnį tyrimą, jei rezultatai yra nenormalūs arba kepenų ligos rizika yra didelė.
  • Visi pacientai, kuriems gresia steatozė arba steatohepatitas, turėtų būti mokomi apie būklę (priežastis, gydymą, prevenciją ir tolesnius veiksmus).
  • Pacientai, sergantys steatoze ar steatohepatitu, turi būti tinkamai valdomi, išsilavinę ir, kai kuriais atvejais, nurodomi.
  • Saugokitės net nedidelių kepenų funkcijos sutrikimų rizikos grupėse.

Ar ši informacija buvo naudinga? taip ne

Ačiū, mes tiesiog atsiuntėme apklausos laišką, kad patvirtintume jūsų pageidavimus.

Tolesnis skaitymas ir nuorodos

  • Vaikų kepenų ligų fondas

  1. „British Liver Trust“

  2. Anstee QM, McPherson S, dienos CP; Kaip didelė problema yra nealkoholinė riebalinė kepenų liga? BMJ. 2011 m. Liepos 18343 d3897. doi: 10.1136 / bmj.d3897.

  3. Adams LA, Angulo P, Lindor KD; Nealkoholinių riebalų kepenų liga Kanados medicinos asociacijos leidinys, 2005 m. Kovo 29 d

  4. Pasaulinės gairės - riebalinės kepenų ligos ir nealkoholiniai steatohepatitai, Pasaulio gastroenterologijos organizacija (2012 m. Birželio mėn.)

  5. Nobili V, Manco M; Pediatrijos nealkoholinių riebalų kepenų ligų gydymo strategijos: iššūkis sveikatos priežiūros paslaugų teikėjams. Pasaulis J Gastroenterolis. 2007 m. Gegužės 1413 d. (18): 2639–41.

  6. Poynard T, Ratziu V, Naveau S ir kt; Biomarkerių (SteatoTest) diagnostinė vertė kepenų steatozės prognozavimui. Comp Hepatol. 2005 m. Gruodžio 234: 10.

  7. Guha IN, Parkes J, Roderick PR ir kt; Neinvaziniai žymenys, susiję su kepenų fibroze nealkoholinėje riebalinėje kepenų ligoje. Žarnos. 2006 m. Lapkričio 55 (11): 1650-60.

  8. Lassailly G, Caiazzo R, Hollebecque A ir kt; Neinvazinių biomarkerių (FibroTest, SteatoTest ir NashTest) patvirtinimas kepenų pažeidimo prognozavimui pacientams, sergantiems sergant nutukimu. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2011 m. Birželio 23 (6): 499-506. doi: 10.1097 / MEG.0b013e3283464111.

  9. Angulo P, Hui JM, Marchesini G, et al; NAFLD fibrozės balas: neinvazinė sistema, kuri NAFLD pacientams nustato kepenų fibrozę. Hepatologija. 2007 m. Balandžio 45 d. (4): 846-54.

  10. Kotronen A, Peltonen M, Hakkarainen A ir kt; Nealkoholinių riebalų kepenų ligų ir kepenų riebalų prognozavimas naudojant metabolinius ir genetinius veiksnius. Gastroenterologija. 2009 m. Rugsėjo 137 (3): 865-72. doi: 10.1053 / j.gastro.2009.06.005. Epub 2009 Bir 12

  11. Kleiner DE, Brunt EM, Van Natta M ir kt; Nealkoholinių riebalų kepenų ligų histologinio vertinimo sistemos projektavimas ir patvirtinimas. Hepatologija. 2005 m. Birželio 41 (6): 1313

  12. Nealkoholinė riebalų kepenų liga (NAFLD) - vertinimas ir valdymas; NICE rekomendacijos (2016 m. Liepos mėn.)

  13. Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE ir kt; Nealkoholinių riebalų kepenų ligų diagnostika ir valdymas: Amerikos kepenų ligų tyrimo asociacijos, Amerikos gastroenterologijos koledžo ir Amerikos gastroenterologijos asociacijos praktika. Hepatologija. 2012 m. Birželio 55 (6): 2005-23. doi: 10.1002 / hep.25762.

  14. EASL – EASD – EASO klinikinės praktikos gairės dėl nealkoholinių riebalų kepenų ligų gydymo; Europos kepenų tyrimo asociacija (2016)

  15. Bhala N, Usherwood T, George J; Nealkoholinė riebalų kepenų liga. BMJ. 2009 liepa 16339: b2474. doi: 10.1136 / bmj.b2474.

  16. Marchesini G, Babini M; Nealkoholinių riebalų kepenų liga ir metabolinis sindromas. Minerva Cardioangiol. 2006 m. Balandžio 54 d. (2): 229–39.

Užkrėstos žaizdos

Folio trūkumas