Infekcinis endokarditas

Infekcinis endokarditas

Šis straipsnis skirtas Medicinos specialistai

Profesionalūs referenciniai straipsniai skirti naudoti sveikatos priežiūros specialistams. Juos rašo JK gydytojai, remdamiesi tyrimų duomenimis, JK ir Europos gairėmis. Jūs galite rasti Širdies vožtuvai ir vožtuvų liga straipsnis yra naudingesnis arba vienas iš mūsų kitų sveikatos straipsniai.

Infekcinis endokarditas

  • Epidemiologija
  • Patogenezė
  • Pristatymas
  • Diferencinė diagnostika
  • Tyrimai
  • Valdymas
  • Komplikacijos
  • Prognozė
  • Prevencija

Infekcinis endokarditas (IE) yra širdies endokardo infekcija.

IE sukuria tiek intrakardijos poveikį, pvz., Vožtuvų nepakankamumą ir daugybę sisteminių poveikių, tiek iš embolio (sterilaus, tiek užsikrėtusio) ir įvairių imunologinių mechanizmų.

Tai yra liga lengvai pamiršta arba netinkamai diagnozuoti ir gydytojai turėtų būti budrūs ir gerai išmanantys IE apraiškas, kad išvengtų diagnozės trūkumo.

Epidemiologija

  • IE vyksta visame pasaulyje. Pastaraisiais dešimtmečiais vidutinis pacientų amžius ir padidėjęs paplitimas pacientams, sergantiems širdies prietaisais, padvigubėjo.[1]
  • Taip pat pasikeitė ligos mikrobiologija ir stafilokokai, dažniausiai susiję su sveikatos priežiūros kontaktais ir invazinėmis procedūromis, yra dažniausiai pasitaikę streptokokų.[1]
  • IE dažnis yra maždaug 1,7–6,2 atvejų 100 000 pacientų metų, nors rizikos grupėse, pvz., Intraveninių narkotikų vartotojų, yra daugiau.[2] Sergamumas pakito 50 metų nepaisant to, kad pasikeitė veiksnių, turinčių įtakos pasireiškimui.[3]
  • Sergamumo rodikliai šalyse yra panašūs. Jis yra tris kartus dažnesnis vyrams ir vyresnio amžiaus pacientams (25-50% atvejų pasireiškia vyresniems nei 60 metų), dažnai siejamas su kita liga - pvz., Diabetu, vėžiu, alkoholizmu.

Rizikos veiksniai

Širdies būklė, kuri, manoma, padidina paciento riziką susirgti IE:[4, 5]

  • Valulinė širdies liga su stenoze ar regurgitacija.
  • Vožtuvo keitimas.
  • Struktūrinė įgimta širdies liga, įskaitant chirurgiškai ištaisytas arba palengvintas struktūrines sąlygas, bet išskyrus:
    • Izoliuotas prieširdžių pertvaros defektas.
    • Visiškai suremontuotas skilvelio pertvaros defektas.
    • Visiškai suremontuotas arteriosus patentuotas ductus.
    • Uždarymo įtaisai, kurie laikomi endotelizuotais.
  • Ankstesnė IE.
  • Hipertrofinė kardiomiopatija.

Kiti rizikos veiksniai yra rekreacinis narkotikų vartojimas ir invazinės kraujagyslių procedūros.

Patogenezė

Visais atvejais yra ne bakterinė trombozinė endokarditas (sterilus fibrino-trombocitų augalija), kuri yra būtina sukibimo ir invazijos sąlyga. Šio trombo vietą įtakoja Venturi efektas, trombo nusodinimas žemo slėgio pusėje. Skirtingose ​​klinikinėse situacijose yra skirtumų:

Ūmus IE
Trombas gali būti sukurtas arba įsiveržusiu organizmu, arba vožtuvo traumu (stimuliuojančiais laidais, kateteriais ir tt).

Subakute IE
Pakankamas bakterijų inokuliatas, reikalingas trombui invazuoti, bakterijos, susikaupusios su agliutinuojančių antikūnų gamyba.

Ne bakterinis trombozinis endokarditas
Tai gali būti, pavyzdžiui, lėtinė inkstų liga, neoplazija, sisteminė raudonoji vilkligė arba nepakankama mityba.

Dažniausiai IE veikiami vožtuvai yra (mažėjančia tvarka):

  • Mitralinis vožtuvas.
  • Aortos vožtuvas.
  • Kombinuotas mitralinis ir aortinis vožtuvas.
  • Tricuspid vožtuvas.
  • Plaučių vožtuvas - retas.

Organai, atsakingi už IE

  • Staphylococcus aureus:
    Dažniausia IE bendra priežastis (ūmaus ir subakuto); dažniausiai vartojami protezavimo vožtuvai, ūminis IE ir IE, susijęs su narkotikų vartojimu į veną. Didelis mirtingumas.
    Neigiamas koagulazės kiekis S. aureus: sukelia subakutinę ligą, panašią į Streptococcus viridans. Sąskaitos sudaro 30% IE, susijusių su protezavimo vožtuvais.
  • Streptokokai:
    • S. viridans: 50-60% subakutinių IE atvejų.
    • D grupės streptokokai: paprastai subakute ir trečia dažniausia IE priežastis.
    • Streptococcus intermedius: ūminė ir subakutinė infekcija. Sukelia 15% visų IE atvejų.
    • A, C ir G grupės streptokokai: ūminis IE yra panašus į S. aureus. Didelis mirtingumas (iki 70%).
    • B grupės streptokokai: ūminė liga, didelis mirtingumas, dėl kurio dažnai reikia vožtuvų pakeitimo. Atsiranda nėštumo metu ir ypač vyresnio amžiaus žmonėms.
  • Pseudomonas aeruginosa: paprastai ūminis IE ir reikalauja chirurginio gydymo.
  • HACEK organizmai (Haemophilus spp.,Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobakterija spp., Eikenella corrodens, Kingella kingae): paprastai subakutinė liga ir apie 5% visų IE.
  • Grybai: sukelti subakutinę ligą.
  • Enterokokai.

Pristatymas[4, 5]

Taip pat žr. Atskirą širdies ir kraujagyslių istorijos ir tyrimo straipsnį.

  • Klinikinis vaizdas yra labai įvairus. Todėl rizikos grupėse didelė įtarimų rodiklis ir maža tyrimo riba, siekiant pašalinti IE.
  • Jis gali pasireikšti kaip ūmaus, sparčiai progresuojanti infekcija, bet taip pat kaip subakutinė arba lėtinė liga, turinti nespecifinių simptomų - pvz., Nuovargis, žemos karščiavimas, gripo tipo liga, polimialgijos tipo simptomai, apetito praradimas, nugaros skausmas, pleuritas skausmas, pilvo simptomai (gali būti skausmas, vėmimas ir apendicitas panašūs simptomai) ir svorio netekimas.
  • Dauguma pacientų serga karščiavimu, dažnai susiję su sisteminiais šaltkrėtis, prastu apetitu ir svorio kritimu.
  • Širdies sumušimai aptinkami iki 85 proc.
  • Klasikiniai vadovėlio ženklai vis dar gali būti pastebimi besivystančiose šalyse, tačiau išsivysčiusiose šalyse jie vis dažniau būna vis retesni, nes pacientai yra ankstyvoje ligos stadijoje.
  • Imunologiniai reiškiniai, tokie kaip skilimo kraujavimas, Rotho dėmės ir glomerulonefritas, dabar yra mažiau paplitę, bet 30% pacientų atsiranda emocijų į smegenis (smegenų kraujagyslių sutrikimą), plaučius ar blužnį ir dažnai yra būdingas bruožas.
  • Gali pasireikšti širdies nepakankamumas
  • Netipinis pateikimas (pvz., Karščiavimas) dažniau pasireiškia vyresnio amžiaus žmonėms, prieš gydymą antibiotikais, pacientams, kurių imuninė sistema yra sutrikusi, ir IE, kuriuose yra mažiau virulentinių ar netipinių organizmų.
  • Pacientams, kuriems pasireiškia insultas ar trumpalaikis išeminis priepuolis ir karščiavimas, reikia apsvarstyti ir IE diagnozę.

Egzaminas

  • Karščiavimas: pagyvenę, chroniškai sergantiems pacientams, kuriems yra subakutinė IE, gali būti ne karščiavimas, bet dauguma jų.
  • Širdies sūkuriai:
    • Dauguma pacientų turi šurmulį.
    • Išimtis yra dešinėje pusėje esantis IE, kur vienas trečdalis turi murmūrą.
    • Tik 15 proc. Turi klasikinį „besikeičiantį šurmulį“.
    • Dažniausiai pasitaiko aortos regurgitacija.
  • Petechiae:
    • Konjunktyvas.
    • Rankos ir kojos (dorsum).
    • Krūtinės ir pilvo sienos.
    • Geriamoji gleivinė ir minkštas gomurys.
  • Splinter arba subunginis kraujavimas: linijinė ir raudona.
  • Oslerio mazgai: nedideli švelniai raudoni-purpuriniai mazgeliai ant pirštų ir pirštų galinių fangų masės
  • Clubbing: tik 10 proc.
  • Rotho dėmės: tinklainės kraujavimas su šviesiais centrais.
  • Janeway pažeidimai: nereguliarios skausmingos eriteminės makulos ant ežero ir hipotenarinio emulsijos (paprastai su ūminiu IE ir. t S. aureus).
  • Artritas:
    • Su subakute IE, paprastai asimetriška ir iki trijų sąnarių (skystas sterilus).
    • Ūmus IE gali sukelti ūminį septinį monoartikulinį artritą.
  • Splenomegalia: dažniausiai pasireiškia ilgai pasitaikančioje subakutinėje ligoje ir dažnai išlieka po gydymo.
  • Meningizmas / meningitas: pūlinga liga pasireiškia ūminėje IE ir aseptinėje veislėje subakutinėje IE.

Galimų IE svarstymo ir tyrimo kriterijai[4]

  • Karščiavimas liga ir naujos vožtuvo regurgitacijos sumušimas.
  • Karščiavimas, anksčiau egzistuojanti širdies pažeidimas (žr. „Rizikos veiksniai“, aukščiau) ir nėra kliniškai akivaizdžios infekcijos vietos.
  • Karščiavimas liga, susijusi su:
    • Prognozuojama ir neseniai įsikišta su susijusia bakteremija.
    • Įrodyta, kad yra širdies nepakankamumas.
    • Naujas laidumo sutrikimas.
    • Kraujagyslių ar imunologiniai reiškiniai: embolinis įvykis, Rotho dėmės, splinterio kraujavimas, Janeway pažeidimai, Oslerio mazgai.
    • Naujas smūgis.
    • Nežinomos priežasties periferiniai abscesai (inkstų, blužnies, smegenų, stuburo).
  • Užsitęsęs prakaitavimas, svorio netekimas, anoreksija arba negalavimas ir rizikingas širdies pažeidimas (žr. „Rizikos veiksniai“, aukščiau).
  • Bet koks naujas nepaaiškinamas embolinis reiškinys (pvz., Smegenų ar galūnių išemija).
  • Neaiškios, nuolat teigiamos kraujo kultūros.
  • 72 val. Po kateterio pašalinimo kraujagyslių infekcija su kraujagyslėmis su kraujagyslėmis su nuolatine teigiama kraujo kultūra.

Diferencinė diagnostika

Pacientai pateikia įvairius specialistus, kurie gali apsvarstyti įvairias alternatyvias diagnozes, įskaitant lėtinę infekciją, reumatologinę ir autoimuninę ligą arba piktybinę ligą. Kai kurios neįprastos ligos, kurios taip pat gali turėti panašias sudėtingas ir įvairias apraiškas, yra:

  • SLE.
  • Širdies navikai, pvz., Prieširdžių myxoma
  • Laimo ligos.
  • Antifosfolipidų sindromas.
  • Polymyalgia rheumatica.
  • Reaktyvusis artritas.

Pristatymai, galintys sukelti sunkumų diagnozuojant, apima:

  • Ūmus meningitas - požymiai ir simptomai, bet su steriliu CSF.
  • Vidutinės smegenų arterijos hemolegija iš emolių (50 proc. Pacientų gali būti pirmasis pasireiškimas; yra didelis mirtingumas).
  • Inkstų infarktai, sukeliantys neskausmingą hematuriją.
  • Spleninis infarktas, sukeliantis skausmą.
  • Akys nuo tinklainės arterijos užsikimšimo.
  • Miokardo infarktas iš emocijų vainikinėje arterijoje.
  • Plaučių embolija.
  • Intersticinis nefritas arba proliferacinis glomerulonefritas, atsirandantis dėl cirkuliuojančių imuninių kompleksų nusodinimo.
  • Ūmus inkstų pažeidimas arba lėtinė inkstų liga, kuri gali sukelti.
  • Skeleto ir raumenų sistemos simptomai (beveik pusė pacientų) - dažnai imunologiškai tarpininkaujamas sinovitas.
  • Imuninis tarpinis vazulitas (sukelia Oslerio mazgus ir Rotho taškus).
  • Imuniteto sukeltos miokardito palpitacijos.
  • Nugaros skausmas (15% pacientų) gali kilti dėl imuninio komplekso nusodinimo diskų erdvėse.

Tyrimai[4]

  • Nespecifiniai infekcijos požymiai, pvz., Padidėjęs CRP arba ESR, leukocitozė, anemija ir mikroskopinė hematurija.
  • CXR: kaip pradinio vertinimo dalis.
  • EKG yra naudinga nustatant 10% pacientų, kurie sukels laidumo defektus.
  • Kraujo kultūros:
    • Visais atvejais reikia vartoti prieš pradedant gydymą. Būtina atlikti kruopštų aseptikos techniką.
    • Pacientams, sergantiems lėtiniu ar poodiniu požymiu, prieš pertraukiant antimikrobinį gydymą, periferinėse vietose turi būti imami trys kraujo kultūrų rinkiniai.
    • Pacientams, kuriems įtariama IE ir sunkus sepsis ar septinis šokas pateikimo metu, dvi kraujo kultūrų grupes reikia vartoti skirtingu laiku per valandą iki empirinio gydymo pradžios.
    • Bakteremija yra nuolatinė IE, o ne pertrauka, todėl teigiami tik vieno iš kelių kraujo kultūrų rezultatai turi būti vertinami atsargiai.
    • Jei stabilus pacientas įtaria IE, bet jau gydomas antibiotikais, reikia apsvarstyti galimybę nutraukti gydymą ir atlikti tris kraujo kultūrų rinkinius iš antibiotikų.
    • Gali prireikti 7-10 dienų nutraukti gydymą antibiotikais, kol kraujo kultūrai taps teigiami.
    • Nėra reikalo reguliariai inkubuoti kraujo kultūras ilgiau nei septynias dienas. Atlikus mikrobiologinę diagnozę, nerekomenduojama atlikti įprastinių pakartotinių kraujo kultūrų. Kraujo kultūros turi būti kartojamos, jei pacientas vis dar karščiuoja po septynių gydymo dienų.
    • Atsiradus priežastiniam mikroorganizmui, turėtų būti nustatyta mažiausia pasirinktos antimikrobinės medžiagos slopinimo koncentracija (MIC).
  • Echokardiografija:
    • Echokardiografija turi būti atliekama kuo greičiau (idealiai per 24 valandas) visiems pacientams, kuriems įtariama IE.
    • Transthoracinė echokardiografija (TTE) yra pirminis pasirinkimo tyrimas. TTE / TOE pakartotinio tyrimo metu TTE / TOE kartotinis tyrimas turėtų būti atliekamas 7-10 dienų, jei klinikinis įtarimas IE yra didelis.
    • Visi pacientai S. aureus bakteremija arba kandidaemija reikalauja echokardiografijos (geriausia per pirmąją gydymo savaitę arba per 24 valandas, jei yra kitų įrodymų, rodančių IE).
    • TTE rekomenduojama baigiant gydymą antibiotikais, siekiant įvertinti širdies ir vožtuvo morfologiją ir funkciją. Tolesni echokardiografiniai tyrimai turi būti atliekami, jei yra širdies komplikacijų ar suboptimalus atsakas į gydymą.
  • Kitos naudojamos vizualizavimo sąlygos yra MRI, branduolinis vaizdavimas ir daugiasluoksnė CT koronarinė angiografija.[5]
  • Serologija:
    • Pacientams, turintiems neigiamą kraujo kultūrą, serologiniai tyrimai atlikti Coxiella ir Bartonella rūšys.
    • Apsvarstykite bruceliozę pacientams, turintiems neigiamą kraujo kultūrą ir riziką, susijusią su maistu, profesija ar kelione.
    • Candida antikūnai ir antigenų tyrimai neturėtų būti naudojami kandidatūros IE diagnozavimui, nes šiuo metu nėra įrodymų, patvirtinančių jų vartojimą, todėl, remdamiesi šiais bandymais, gali atsirasti netinkamas gydymas.
  • Ištrauktų širdies vožtuvų tyrimas:
    • Valymo arba kitų infekuotų audinių, pašalintų operacijos metu, mėginiai turėtų būti siunčiami mikrobiologiniam ir histopatologiniam tyrimui.
    • Išimtos širdies vožtuvo (arba embolektomijos audinio) mėginiai iš neigiamo poveikio kultūrai IE turėtų būti nurodomi plačiai paplitusiose bakterinėse PCR ir sekvenavimo procedūrose.

Diagnostiniai kriterijai[4]

Modifikuoti Duke kriterijai IE diagnozei: klinikiniai kriterijai tam tikriems IE reikalauja du pagrindiniai kriterijai, vienas svarbus ir trys nedideli kriterijai arba penki nedideli kriterijai.

Pagrindiniai kriterijai

  • Teigiama kraujo kultūra IE: tipiškas mikroorganizmas, atitinkantis IE iš dviejų atskirų kraujo kultūrų.
  • Endokardo dalyvavimo įrodymai:
    • Teigiama echokardiograma IE:
      • Osciliacinė intrakardinė masė ant vožtuvų ar atraminių konstrukcijų, regurgituojančių purkštukų kelio arba implantuotos medžiagos, jei nėra alternatyvaus anatominio paaiškinimo; arba
      • Abscess; arba
      • Naujas dalinis protezavimo vožtuvo dehiscence); arba
      • Naujas vožtuvo regurgitacija (nepakankamas jau esamo murmimo pablogėjimas ar pasikeitimas).

Nedideli kriterijai

  • Prognozuojama: širdies liga arba intraveninis narkotikų vartojimas.
  • Karščiavimas: temperatūra> 38 ° C.
  • Kraujagyslių reiškiniai: pagrindinės arterinės embolijos, septiniai plaučių infarktai, mikotinė aneurizma, intrakranijinis kraujavimas, junginės kraujavimas ir Janeway pažeidimai.
  • Imunologiniai reiškiniai: glomerulonefritas, Oslerio mazgai, Rotho dėmės ir reumatoidinis faktorius.
  • Mikrobiologiniai reiškiniai: teigiama kraujo kultūra, tačiau neatitinka pirmiau minėto pagrindinio kriterijaus arba serologinių įrodymų apie aktyvią infekciją su organizmu, atitinkančią IE.
  • PCR: plataus diapazono 16S PCR (polimerazės grandininė reakcija naudojant plataus diapazono pradmenis, nukreipiančius į bakterinę DNR, koduojančią 16S ribosomų subvienetą).
  • Echokardiografiniai duomenys atitinka IE, tačiau neatitinka pirmiau minėto pagrindinio kriterijaus.

Kraujo kultūros neigiamas IE (BCNIE) reiškia IE, kuriame įprastų kraujo kultivavimo metodų pagalba negali būti auginamas priežastinis mikroorganizmas. BCNIE gali pasireikšti iki 31% visų IE atvejų ir dažniausiai atsiranda dėl ankstesnio antibiotikų vartojimo.[5]

Valdymas[4, 5, 6]

Turėkite aukštą įtarimų rodiklį. Priimti bet kokį pacientą su įtariamu IE į ligoninę visapusiškam tyrimui. Kardiologo ir infekcijos specialistas turėtų būti glaudžiai įtrauktas į pacientų, sergančių IE, diagnozę, gydymą ir tolesnius veiksmus.

Antimikrobinė terapija

Vartojant endokarditą, buvo vartojamas geriamasis gydymas, tačiau retai rekomenduojamas rekomendacijose dėl susirūpinimo dėl veiksmingumo. Apskritai, siekiant užtikrinti tinkamą dozavimą ir vartojimą, rekomenduojama vartoti į veną. Kartais, ypač intraveninių narkotikų vartotojų, problemų, susijusių su saugia intravenine prieiga, problema reiškia, kad geriausias gydymo būdas gali būti gydymas geriamaisiais vaistais. Gali būti skiriami vaistai, kurių biologinis prieinamumas yra geras, lyginant su tuo, kuris pasiekiamas sušvirkštus į veną. Ciprofloksacinas, linzolidas ir rifampicinas pasižymi puikiu biologiniu prieinamumu.

Pradžia / bendruomenė / ambulatorinė intraveninė terapija yra tinkamas metodas, skirtas gydyti atrinktus pacientus, kuriems yra IE - pvz., Tiems, kurie yra stabilūs ir gerai reaguoja į gydymą be širdies nepakankamumo požymių, nėra jokių operacijų indikacijų (žr. Žemiau) ir nekontroliuojamų ekstrakardijų. infekcija. S. aureus yra susijęs su didžiausiu mirtingumu ir komplikacijomis, todėl būtina, kad tai būtų priežastis. Ceftriaksonas, teicoplaninas, daptomicinas ir vankomicinas yra tinkami vaistai endokardito gydymui namuose / bendruomenėje / ambulatorijoje.

Pradinė empirinė terapija laukiant kultūros rezultatų

  • Gimtojo vožtuvo endokarditas (NVE) - indolentinis pateikimas: amoksicilinas IR (pasirinktinai) gentamicinas. Gentamicino vaidmuo prieštaringas prieš gaunant kultūros rezultatus.
  • NVE, sunkus sepsis (Enterobacteriaceae rizikos veiksniai, Pseudomonas spp.): vankomicinas (jei yra alergiškas vankomicinui, pakeiskite daptomicinu) ir gentamicinas. Jei susirūpinimą kelia nefrotoksinis poveikis / ūminis inkstų pažeidimas, vietoj gentamicino naudokite ciprofloksaciną.
  • NVE, sunkūs sepsis ir rizikos veiksniai, keliami daugiateristiniam Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp: vankomicinas IR meropenemas.
  • Protezavimo vožtuvo endokarditas (PVE): laukiama kraujo kultūra arba neigiama kraujo kultūra: vankomicinas IR gentamicinas IR rifampicinas.

Stafilokokinis endokarditas
Vartojant stafilokokinį NVE, keturias savaites rekomenduojama vartoti į veną, kuri pacientams, sergantiems intrakardiniais protezais, antriniais plaučių abscesais ir osteomielitu, turėtų būti pratęsta iki mažiausiai šešių savaičių. Nerekomenduojama keisti įprastinių antimikrobinių medžiagų.

  • NVE, jautrūs meticilino stafilokokai: flukloksacilinas.
  • NVE, atsparus meticilinui: vankomicinas IR rifampicinas.
  • NVE, atsparus meticilinui, atsparus vankomicinui: daptomicinas IR rifampicinas ARBA gentamicinas.
  • PVE, meticilinas, rifampicino jautrūs stafilokokai: flukloksacilinas IR rifampicinas IR gentamicinas.
  • PVE, atsparus meticilinui, vankomicinui jautri arba penicilino alergija: vankomicinas IR rifampicinas IR gentamicinas.
  • PVE, atsparus meticilinui, atsparus vankomicinui: daptomicinas IR rifampicinas IR gentamicinas.

Streptokokinis endokarditas

  • Benzilpenicilino monoterapija; ceftriaksono monoterapija; benzilpenicilino IR gentamicino; ceftriaksono ir gentamicino.
  • Streptokokų gydymas pacientais, turinčiais didelę alergiją penicilinui: vankomiciną ir gentamiciną; teoplaninas IR gentamicinas.

Enterokokinis endokarditas

  • Amoksicilinas ARBA penicilinas IR gentamicinas; vankomicinas IR gentamicinas; teoplaninas IR gentamicinas; amoksicilinas (jautrūs amoksicilino ir didelio lygio gentamicino izoliatams).

HACEK endokarditas

  • Gydymas turi būti atliekamas su b-laktamazės stabiliu cefalosporinu arba amoksicilinu, jei izoliatas yra jautrus.
  • Gentamiciną galima vartoti tik pirmąsias dvi gydymo savaites.
  • Ciprofloksacinas gali būti laikomas alternatyviu agentu.
  • NVE turėtų gauti keturias savaites, o PVE - šešias savaites.

Q karščiavimas

  • Doksiciklinas ir hidrokschlorokinas (abu antibiotikai mažiausiai 18 mėnesių ir iki ketverių metų).
  • Doksiciklinas ir ciprofloksacinas (mažiausiai trejus metus)

Bartonella

  • Amoksicilinas IR gentamicinas (jei alergiškas peniciliui, tada naudokite tetracikliną).
  • Doksiciklinas IR gentamicinas.

Grybelinis endokarditas
Naudojami priešgrybeliniai vaistai yra flukonazolas, vorikonazolas, amfotericinas, mikafunginas, kaspofunginas, anidulafunginas, pozakonazolas ir flucitozinas. Itrakonazolio negalima vartoti.

Kandidatinis endokarditas
Pradinis gydymas turėtų būti atliekamas su echinokandinu arba amfotericinu. Rekomenduojamas chirurginio vožtuvo keitimas.

Aspergillus endokarditas
Pradinis gydymas turėtų būti atliekamas vorikonazolu. Chirurginio vožtuvo keitimas yra privalomas išlikimui.

Chirurgija

Kiekvienam pacientui, turinčiam endokarditą, paveikiantį intrakardijos protezą, reikia kuo greičiau kreiptis į chirurginę nuomonę.

Antibiotikai yra standartinis gydymas natūraliam vožtuvui IE, o operacija visų pirma skirta pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu arba nepakankamu atsaku į gydymą antibiotikais.[7]

Chirurginės intervencijos, skirtos užkirsti kelią sisteminei embolijai IE, laikas ir indikacijos tebėra prieštaringos. Tiriant ankstyvosios chirurgijos ir įprastinio gydymo klinikinius rezultatus pacientams, sergantiems kairiaisiais IE, sunkiais vožtuvų ligomis ir didelėmis augmenijomis, nustatyta, kad ankstyvoji operacija pacientams, sergantiems IE ir dideliais augalais, žymiai sumažino mirtingumą nuo embolinių reiškinių, veiksmingai sumažindama sisteminės rizikos riziką. embolija.[8]

Reikia ieškoti chirurginės nuomonės dėl bet kurios iš šių indikacijų:[4]
Širdies nepakankamumas
Aortos arba mitralinė IE su:

  • Sunkus ūminis regurgitacijos ar vožtuvo užsikimšimas, sukeliantis ugniai atsparią plaučių edemą / šoką (avarinį).
  • Fistulė į širdies kamerą ar perikardą, sukelianti priešgaisrinę plaučių edemą / šoką (avarinį).
  • Sunkus ūminis regurgitacijos ar vožtuvo užsikimšimas ir nuolatinis širdies nepakankamumas arba echokardiografiniai blogos hemodinaminės tolerancijos požymiai (skubūs).
  • Stiprus regurgitacija ir širdies nepakankamumas (pasirenkamas).

Nekontroliuojama infekcija

  • Vietos nekontroliuojama infekcija, įskaitant abscesą, klaidingą aneurizmą, augančią augmeniją (skubiai).
  • Išlaikyti karščiavimą ir teigiamą kraujo kultūrą mažiausiai dešimt dienų nuo atitinkamos antimikrobinės terapijos pradžios (skubiai).
  • Infekcija, kurią sukelia grybai ar daugialypiai mikroorganizmai (skubus / pasirenkamasis).

Embolijos prevencija

  • Aortos ar mitralinės IE, turinčios didelių augalų (> 10 mm), dėl kurių atsiranda viena ar daugiau embolijos epizodų, nepaisant tinkamo gydymo antibiotikais (skubiai).
  • Aortos ar mitralinės IE, turinčios didelių augalų (> 10 mm) ir kitų sudėtingų kursų prognozių, pvz., Širdies nepakankamumas, nuolatinė infekcija arba abscesas (skubus).
  • Izoliuoti labai dideli augalai> 15 mm (skubūs).

Komplikacijos

Tai yra neatskiriama ligos progresavimo dalis. Galimos IE komplikacijos apima:[5]

  • Miokardo infarktas, perikarditas, širdies aritmija.
  • Širdies vožtuvo nepakankamumas.
  • Stazinis širdies nepakankamumas.
  • Valsalvos aneurizmos sinusas.
  • Aortos šaknis arba miokardo abscesai.
  • Arterijų embolija, infarktai, mikotinės aneurizmos.
  • Artritas, miozitas.
  • Glomerulonefritas, ūminis inkstų pažeidimas.
  • Insultas.
  • Mesenterinė arba spleninė pūlinys arba infarktas.

Prognozė

Nors atsirado naujų diagnostikos ir gydymo strategijų, bendras vienerių metų mirtingumas nepagerėjo ir išlieka 30%.[1]Tačiau prognozė labai skiriasi pagal įvairius veiksnius. Prognozės dėl prastos išorės:[5]

  • Pacientų charakteristikos: vyresnis amžius, protezavimo vožtuvas IE, diabetas, sergamumas (pvz., Silpnumas, imunosupresija, inkstų ar plaučių liga)
  • Klinikinės IE komplikacijos: širdies nepakankamumas, inkstų nepakankamumas, didesnė nei vidutinė išeminio insulto sritis, smegenų kraujavimas, septinis šokas.
  • Mikroorganizmas: S. aureus, grybai, ne HACEK gram-neigiami bacilai.
  • Echokardiogramos rezultatai: peri-žiedinės komplikacijos, stiprus kairiojo vožtuvo regurgitacija, mažas kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija, plaučių hipertenzija, dideli augalai, sunkus protezavimo vožtuvo disfunkcija, ankstyvas mitralinio vožtuvo uždarymas ir kiti padidėjusio diastolinio spaudimo požymiai.

Išgydyti

  • NVE:
    • S. viridans 98% išgydyti.
    • S. aureus 60-70% išgydymo greitis su blogesniais rezultatais tiems, kurie NEGALI vartoja intraveninius vaistus.
    • Grybelinės infekcijos - išgydyti mažiau nei 50%.
  • PVE:
    • Kietėjimo normos kiekvienai veislei mažiausiai 10% mažesnės nei pirmiau.
    • Chirurgija reikalinga dažniau.

Mirtingumas

  • Mirtingumas NVE yra nuo 16 iki 27%. Mirtingumas pacientams, sergantiems PVE, yra didesnis.
  • Padidėjęs mirtingumas siejamas su padidėjusiu amžiumi, infekcija, susijusi su aortos vožtuvu, stazinio širdies nepakankamumo atsiradimu, centrinės nervų sistemos komplikacijomis ir pagrindine liga - pvz., Diabetu.
  • Mirtingumas taip pat skiriasi priklausomai nuo infekcinio organizmo:
    • Ūmus endokarditas dėl S. aureus yra susijęs su aukštu mirtingumo rodikliu (30–40%), išskyrus atvejus, kai jis susijęs su narkotikų vartojimu į veną.
    • Endokarditas dėl streptokokų mirtingumo yra maždaug 10%.

Prevencija

Žr. Atskirą infekcinio endokardito prevencijos straipsnį.

Ar ši informacija buvo naudinga? taip ne

Ačiū, mes tiesiog atsiuntėme apklausos laišką, kad patvirtintume jūsų pageidavimus.

Tolesnis skaitymas ir nuorodos

  • Infekcinio endokardito profilaktika: antimikrobinė profilaktika nuo infekcinio endokardito suaugusiems ir vaikams, kuriems atliekamos intervencijos procedūros; NICE klinikinė rekomendacija (2008 m. Kovo mėn.)

  • Gydymo vožtuvų širdies ligų valdymo gairės; Europos kardiologų draugija (2012)

  1. Cahill TJ, Prendergast BD; Infekcinis endokarditas. Lancet. 2015 m. Rugsėjo 1 d. Pii: S0140-6736 (15) 00067-7. doi: 10.1016 / S0140-6736 (15) 00067-7.

  2. Beynon RP, Bahl VK, Prendergast BD; Infekcinis endokarditas. BMJ. 2006 m. Rugpjūčio mėn.

  3. Hoen B; Infekcinio endokardito epidemiologija ir gydymas antibiotikais: atnaujinimas. Širdis. 2006 Nov92 (11): 1694-700.

  4. Endokardito diagnozavimo ir gydymo suaugusiesiems gairės; Britų antimikrobinės chemoterapijos draugija (2012)

  5. 2015 m. ESC gairės dėl infekcinio endokardito valdymo; Europos kardiologų draugija (2015 m. Rugpjūčio mėn.)

  6. Britų nacionalinis kompozitorius (BNF); NICE įrodymų paslaugos (tik JK prieiga)

  7. 2008 m. Sutelktas atnaujinimas įtrauktas į ACC / AHA 2006 m. Gaires dėl pacientų, sergančių širdies liga, gydymo.; Amerikos kardiologijos kolegija / Amerikos širdies asociacijos darbo grupės praktikos gairės

  8. Kang DH, Kim YJ, Kim SH, et al; Ankstyvoji operacija prieš įprastą infekcinio endokardito gydymą. N Engl J Med. 2012 m. Birželio 28366 (26): 2466-73. doi: 10.1056 / NEJMoa1112843.

E. Coli VTEC O157

Video: koks yra geriausias būdas išgydyti UTI?