Pernicious anemija ir B12 trūkumas

Pernicious anemija ir B12 trūkumas

Šis straipsnis skirtas Medicinos specialistai

Profesionalūs referenciniai straipsniai skirti naudoti sveikatos priežiūros specialistams. Juos rašo JK gydytojai, remdamiesi tyrimų duomenimis, JK ir Europos gairėmis. Jūs galite rasti Vitaminas B12 trūkumas ir Pernicious anemija straipsnis yra naudingesnis arba vienas iš mūsų kitų sveikatos straipsniai.

Pernicious anemija ir B12 trūkumas

  • Etiologija
  • Epidemiologija
  • Pristatymas
  • Diferencinė diagnostika
  • Tyrimai
  • Susijusios ligos
  • Valdymas
  • Komplikacijos
  • Prognozė

Vitaminas B12 (kobalaminas) yra mėsos ir gyvūnų baltymų maisto produktuose. Absorbcija vyksta galutiniame ileume ir reikalauja vidinio faktoriaus (IF), skrandžio gleivinės (parietalinių) ląstelių sekrecijos transportuojant per žarnyno gleivinę. Vitamino B12 kūno parduotuvės yra apie 2–3 mg, o tai yra pakankama 2-4 metus.

Pernicious anemija yra autoimuninis procesas, kuris apima gastritą, visų skrandžio kūno ir pagrindo sluoksnių atrofiją ir normalių skrandžio liaukų, gleivinės architektūros bei parietalinių ir pagrindinių ląstelių praradimą. Tai sukelia achlorhidriją (skrandžio rūgšties rūgšties nebuvimą) ir IF trūkumą.[1]

Helicobacter pylori infekcija yra pradinis faktorius, o vėliau autoimuniniai pokyčiai turi įtakos skrandžio gleivinei. Buvo įtariamas genetinis jautrumas šiam procesui.[2]

Etiologija[1]

Pernozinė anemija sudaro 80% megaloblastinės anemijos atvejų, atsiradusių dėl pablogėjusio vitamino B12 absorbcijos. Kitos vitamino B12 trūkumo priežastys:

  • Skrandžio priežastys: gastrektomija, skrandžio rezekcija, atrofinis gastritas, H. pylori infekcijos arba įgimtos IF trūkumo ar anomalijos.
  • Netinkamas vitamino B12 suvartojimas, pvz., Veganų dieta.
  • Žarnyno priežastys - pvz., Malabsorbcija, ilealinė rezekcija, Krono liga, veikianti ileumą, lėtinis atogrąžų sprue, ŽIV ir bet kokia radioterapija, sukelianti ileumą.
  • Vaistai - pvz., Kolchicinas, neomicinas, metforminas, prieštraukuliniai vaistai.
  • Ilgalaikis vaistų, turinčių įtakos skrandžio rūgšties gamybai, naudojimas (pvz., H2- receptorių antagonistai, protonų siurblio inhibitoriai) gali pabloginti trūkumą, nes reikia skrandžio rūgšties, kad būtų galima išleisti vitaminą B12, prijungtą prie maisto produktų.

Epidemiologija[1]

  • Apskaičiuota, kad Jungtinėje Karalystėje populiacijos anemija yra 1-5 / 100 000 per metus.[3]
  • Liga pasireiškia visose lenktynėse. Didžiausias amžius yra 60 metų, nors jis pradedamas pripažinti jaunesnėse amžiaus grupėse.[4]
  • Tyrime, kuriame dalyvavo 3,511 žmonių (65 metų ir vyresni), 65–74 metų amžiaus žmonių grupėje vitamino B12 trūkumas buvo apie 5%, o 75 metų ir vyresnių žmonių - daugiau kaip 10%. Jaunesniems žmonėms dietinis vitamino B12 trūkumas yra neįprasta, išskyrus tuos, kurie valgo griežtus ilgalaikius veganus.

Pristatymas[1]

Anemijos simptomai gali būti nuovargis ir mieguistumas, dusulys, alpimas, širdies plakimas ir galvos skausmas. Vitaminas B12 trūkumas gali sukelti nepaaiškinamus neurologinius simptomus, pvz., Paresteziją, tirpimą, pažinimo pokyčius ar regėjimo sutrikimus.

Tyrimo rezultatai gali apimti silpnumą, širdies nepakankamumą (jei anemija yra sunki), citrinos atspalvį į odą, glossitą ir burnos opas. Neuropsijos funkcijos gali būti dirglumas, depresija, psichozė ir demencija. Neurologiniai požymiai gali apimti nugaros smegenų ir periferinės neuropatijos subakutinę degeneraciją.

  • Periferinis vibracinio jausmo ir padėties praradimas yra ankstyvas centrinės nervų sistemos (CNS) dalyvavimo požymis, kartu su reflekso praradimu ir lengvu ar vidutinio sunkumo silpnumu. Vėlesnius etapus gali apibūdinti spazmas, Babinskio atsakas ir ataksija.
  • Kiti nedažni neurologiniai simptomai yra skausmo, temperatūros ir prisilietimų pojūtis. Kojos ir kojos dalyvauja anksčiau ir nuosekliau nei rankos.
  • Gali atsirasti geltonos ir mėlynos aklumo.
  • Psichikos simptomai (dažniausiai išsivysčiusiose bylose) gali būti depresija, paranoija (megaloblastinis beprotybė), deliriumas, sumišimas ir demencija.
  • Sunkiai anemija sergantiems pacientams gali pasireikšti širdies nepakankamumas, kurį dažnai sukelia infekcija. Gali būti hepatomegalia ir splenomegalija.

Diferencinė diagnostika[1]

Megaloblastinės anemijos priežastys

  • Folio trūkumas - prasta mityba, ožkos pienas, glitimo sukelta enteropatija, atogrąžų spuogai, nėštumas, ankstyvas nėštumas, lėtinės hemolizinės anemijos (pvz., Pjautuvo ląstelių anemija), piktybinė liga, padidėjęs inkstų praradimas (stazinis širdies nepakankamumas, dializė), vaistai (antikonvulsantai). sulfasalazinas).
  • Funkcinis vitamino B12 trūkumas: nepaisant įprastų B12 koncentracijų serume, gali pasireikšti neurologinės komplikacijos, pvz., Subacutinė kombinuota nugaros smegenų degeneracija. B12 intracelulinio transportavimo transkobalaminui-2 gedimas gali sukelti funkcinį B12 trūkumą, bet su akivaizdžiai normaliu serumo kiekiu.[5]

Makrocitozės priežastys[1]

  • Nėštumas ir naujagimių laikotarpis.
  • Alkoholio perteklius.
  • Kepenų liga.
  • Sunkus hipotirozė.
  • Retikulocitozė (pvz., Po ūminio kraujo netekimo ar hemolizinės anemijos).
  • Kiti kraujo sutrikimai - raudonųjų ląstelių aplazija, aplastinė anemija, mieloidinė leukemija, mielodisplastiniai sutrikimai.
  • Pakeitimai plazmos baltymais (pvz., Padidėjęs paraproteinas, atsirandantis dėl daugybinės mielomos) gali sukelti netinkamą vidutinį ląstelių tūrį (MCV) be makrocitų.
  • Vaistai, turintys įtakos DNR sintezei - pvz., Azatioprinas, hidroksiurėja.

Tyrimai[1, 3]

Šiuo metu nėra „aukso standarto“ testo, skirto diagnozuoti vitamino B12 trūkumą:

  • Nedideli vitamino B12 kiekiai gali pasireikšti nespecifiniais simptomais ir anemija.
  • Pacientams, sergantiems stipriais B12 vitamino trūkumo klinikiniais požymiais, gali būti vitamino B12 kiekis serume, esantis referenciniame diapazone (klaidingas normalus vitamino B12 lygis).
  • Kiti tyrimai (plazmos homocisteinas, plazmos metilmalono rūgštis ir serumo holotransvitaminas B12) gali padėti nustatyti pagrindinį funkcinį arba biocheminį trūkumą, tačiau jie šiuo metu nėra plačiai prieinami, o ribiniai taškai, rodantys trūkumą, skirtingose ​​laboratorijose skiriasi.

FBC ir kraujo plėvelė

Hipertegmentuotų neutrofilų identifikavimas gali reikšti vitamino B12 arba folio rūgšties trūkumą; tačiau jie nėra jautrūs pradiniam vitamino B12 trūkumui ir nėra specifiniai.

Klinikinio vitamino B12 trūkumo būdingi bruožai yra ovali makrocitai, hipertegmentuoti neutrofilai ir cirkuliuojančios megaloblastai kraujyje ir megaloblastiniai kaulų čiulpų pokyčiai. Tačiau padidėjęs MCV nėra specifinis vitamino B12 trūkumo rodiklis, todėl reikia apsvarstyti pagrindinės mielodisplastinio sindromo galimybę, taip pat neįtraukti alkoholio perteklių, vaistų ir kitų padidėjusios MCV priežasčių.

Neįvykusio MCV nebuvimo negalima atmesti B12 vitamino tyrimo poreikio, nes neurologinis sutrikimas pasireiškia esant normaliam MCV 25% atvejų. Susijęs geležies trūkumas gali sukelti MCV normalumą, tokiu atveju gali būti matomi dviejų tipų raudonieji kraujo kūneliai (dimorfinė kraujo plėvelė).

Biochemija

Dėl padidėjusio raudonųjų ląstelių prekursorių naikinimo kaulų čiulpuose gali būti padidėjęs nekonjuguotas bilirubino kiekis. LFT, TFT ir baltymų elektroforezė gali padėti diferencinei makrocitozės diagnozei.

Vitaminas B12:

  • Serumo vitaminas B12 šiuo metu yra standartinis pradinis įprastinis diagnostinis tyrimas. Atskirų laboratorijų etaloninių diapazonų nustatymas gali būti sudėtingas, nes vitamino B12 kiekį serume gali paveikti daug kintamųjų, įskaitant mitybą, nėštumą, vitaminų papildus, kontraceptines tabletes ir metforminą. Vitaminas B12 ir folio rūgšties tyrimai turi būti vertinami kartu dėl glaudaus metabolizmo ryšio.
  • Bendras homocisteino kiekis plazmoje: vitamino B12 trūkumas sąlygoja homocisteino koncentraciją plazmoje, kuris yra jautrus vitamino B12 trūkumo biomarkeris ir padidėja pradžioje trūkumo metu ir progresuoja, kai trūkumas pablogėja. Tačiau padidėjęs kiekis taip pat pasireiškia folio nepakankamumui, B6 trūkumui ir pacientams, kuriems yra inkstų nepakankamumas, hipotirozė ir dėl tam tikrų genetinių polimorfizmų.
  • B12 vitamino trūkumo metu padidėja metilmalono rūgštis. Tačiau pacientų, sergančių inkstų liga, mažo žarnyno bakterijų peraugimu ir hemokoncentracija, kiekis gali būti klaidingai padidėjęs. Išskirtinai didelis kiekis beveik visada rodo vitamino B12 trūkumą.
  • Holotranskobalaminas yra „aktyvi“ plazmos vitamino B12 frakcija ir gali būti specifiškesnė nei vitamino B12 kiekis serume. Tačiau šis bandymas šiuo metu nėra plačiai prieinamas.

Folio rūgšties kiekis turi būti matuojamas, kad būtų išvengta trūkumų, kurie gali egzistuoti kartu su B12 trūkumu. Raudonųjų ląstelių folio rūgštis yra geresnis trūkumas nei serumo folio rūgštis. B12 trūkumas gali sukelti padidėjusią folio koncentraciją serume, tačiau sumažėjęs raudonųjų kraujo ląstelių folio kiekis, nes jis veikia į ląstelių ląstelių folikulų apykaitą.[7]

Tyrimai, skirti vitamino B12 trūkumo etiologijai nustatyti

Automatinio korpuso ekranas[8]
Pernozinė anemija yra viena iš daugelio autoimuninių ligų, įskaitant Hashimito ligą, 1 tipo diabetą, vitiligo ir hipoadrenalizmą, kuris gali egzistuoti kartu. Antikūnai prieš specifinius audinių antigenus gali padėti diagnozuoti specifines sąlygas.

Perniferinė anemija yra būdinga diagnozuojant vidinių faktorių antikūnų (IFAB) buvimą. Tačiau pacientų autoimuniniai profiliai, atliekami atliekant bendrus įvairių endokrinopatijų ir kitų autoimuninių sutrikimų vertinimus, gali atskleisti antikūnus, kurie gali būti susiję su kenksminga anemija (IFAB, anti-parietalinių ląstelių antikūnai), ir dėl to atsiranda galimybė egzistuoti kartu kenksminga anemija.

Tyrimo metu gali būti nustatyta kitų autoimuninių sutrikimų (ypač skydliaukės ligos ir 1 tipo cukriniu diabetu), ir buvo pasiūlyta apsvarstyti jų tyrimą.

vidinis faktoriaus antikūnas (IFAB)
Turi didelį specifiškumą, turintį didelę teigiamą nuspėjamąją vertę (95%), jei yra teigiama anemija, ir mažas klaidingas teigiamas rodiklis (1-2%). Jis identifikuoja tuos pacientus, kuriems reikalinga visą B12 vitamino pakaitinę terapiją. IFAB jautrumas yra mažas ir teigiamas 40-60% atvejų. Todėl neigiamas IFAB tyrimas neužkerta kelio pavojingoms anemijoms. Didelis IFAB titras gali pakenkti vitamino B12 tyrimams, o tai lemia klaidingą normalų B12 vitamino kiekį. Todėl IFAB tyrimas rekomenduojamas pacientams, turintiems stiprių trūkumų klinikinių požymių, tokių kaip megaloblastinė anemija arba subakutinė žarnos degeneracija, nepaisant įprasto vitamino B12 lygio.

Skrandžio antikūnai prieš skrandį
Turėkite nedidelį specifiškumą, kad egzistuoja žalinga anemija, nes, nepaisant to, kad 80% kenksmingų anemijų pacientai yra teigiami, jie taip pat yra teigiami 10% normalių asmenų. Teigiami skrandžio parietalinių ląstelių antikūnai gali sukelti skrandžio rūgšties achlorhidriją ir atsirasti progresuojanti anemija. Tačiau teigiamas skrandžio parietalinių ląstelių antikūnų tyrimas nėra galutinis dėl pavojingos anemijos. Todėl diagnozuojant nepageidaujamą anemiją, nerekomenduojama atlikti antinominių parietalinių ląstelių antikūnų tyrimo.

Schilling bandymas

Bandymas buvo naudojamas B12 absorbcijos matavimui, įvertinus padidėjusį šlapimo radioaktyvumą po geriamosios radioaktyviosios B12 dozės. Šis testas nebegalioja.

Kaulų čiulpų siekimas

Kaulų čiulpų tyrimas istoriškai buvo rekomenduojamas situacijose, kai klinikinis vaizdas yra neaiškus, remiantis vien tik laboratoriniais tyrimais. Tačiau kai kuriems žmonėms, sergantiems vitamino B12 trūkumu, nėra akivaizdžių hematologinių sutrikimų, o smegenų čiulpų tyrimo vertė nežinoma.

Tačiau gali prireikti kaulų čiulpų aspiracijos, kad sumažėtų diferencinė diagnozė, ypač jei įtariama mielodisplazija, aplastinė anemija, mieloma ar kiti kaulų čiulpų sutrikimai. B12 ir folio rūgšties trūkumo metu matyti megaloblastai ir milžiniški metamielocitai (ankstyvieji granulocitų pirmtakai).[9]

Skrandžio išskyros

Iš viso skrandžio sekrecijos sumažėja iki maždaug 10% referencinio diapazono; dauguma pacientų turi achlorhidriją ir jų nėra.

Gastroskopija

Žmonėms, sergantiems kenksminga anemija, kuriems pasireiškia geležies trūkumas (nurodant lėtinio atrofinio gastrito požymius), reikia atlikti endoskopiją dėl nedidelės skrandžio karcinomos rizikos; tačiau stebėjimo endoskopija nerekomenduojama.

Susijusios ligos[1]

Žmonėms, sergantiems kenksminga anemija, yra didesnė rizika susirgti skrandžio vėžiu ir yra ryšys su kitomis autoimuninėmis ligomis, įskaitant pirminę hipotirozę, tirotoksikozę, Hashimoto tiroiditą, Addisono ligą, 1 tipo diabetą, hipoparatiroidizmą ir vitiligą.

Valdymas[1]

Jei nėra hematologinių pokyčių, gali pasireikšti neurologinis pasireiškimas (periferinė neuropatija, subakutinė žarnos degeneracija); todėl ankstyvas gydymas yra būtinas, kad būtų išvengta nuolatinės neurologinės negalios.[3]

Reikia pasirūpinti, kad bet kuriam B12 neturinčiam pacientui folio rūgšties (vietoj B12) nesuteiktų, nes tai gali sukelti inkstų neurologinį deficitą.

Didžiosios Britanijos nacionalinis formuluotojas (9.1.2 skirsnis Vaistai, vartojami megaloblastinėse anemijose) teigia:[10]

  • Hidrokokobalaminas visiškai pakeitė cianokobalaminą kaip pasirinktą vitamino B12 formą terapijai.
  • Sušvirkštus į raumenis, kenksmingą anemiją ir kitas makrocitines anemijas be neurologinio dalyvavimo, iš pradžių 1 mg 3 kartus per savaitę 2 savaites, po to 1 mg kas 3 mėnesius.
  • Pernicious anemija ir kitos makrocitinės anemijos su neurologiniu dalyvavimu, iš pradžių 1 mg pakaitinėmis dienomis iki tolesnio pagerėjimo, tada 1 mg kas 2 mėnesius.
  • Makrofitinių anemijų, susijusių su vitamino B12 trūkumu, profilaktika, 1 mg kas 2-3 mėnesius.

Kada kreiptis[1]

  • Jei asmuo turi neurologinių simptomų arba esate nėščia, nedelsdami kreipkitės į hematologą.
  • Žiūrėkite hematologą, jei dėl B12 vitamino ar folio trūkumo priežastys yra neaiškios po to, kai buvo atliktas tyrimas, arba įtariama priežastis yra piktybinė hematologinė liga (skubiai nurodoma) arba kitas kraujo sutrikimas.
  • Pasitarkite su gastroenterologu, jei:
    • Įtariama vitamino B12 malabsorbcija (kitaip nei dėl pavojingos anemijos).
    • Asmuo turi kenksmingą anemiją ir virškinimo trakto simptomus, ypač jei yra įtarimas dėl skrandžio vėžio (pvz., Geležies trūkumas). Skubos perdavimas priklausys nuo simptomų pobūdžio.
  • Apsvarstykite galimybę kreiptis į dietologą, jei manoma, kad vitamino B12 trūkumas yra dėl prastos mitybos.

Subklininis trūkumas[3]

  • Mažai serumo vitamino B12 be anemijos ar kitų svarbių objektyvių parametrų gali atsirasti dėl nespecifinių simptomų, pvz., Nuovargio, ypač vyresnio amžiaus žmonių, tyrimo. Tai gali būti apibūdinama kaip subklininis trūkumas.
  • Šioje grupėje gali būti anksčiau diagnozuota ir „paslėpta“ pavojinga anemija, pacientai, turintys maisto malabsorbciją, pacientai, vartojantys vaistus skrandžio rūgšties gamybai, ir pacientai, vartojantys metforminą.
  • Valdymas turėtų būti grindžiamas klinikiniu sprendimu, o antrosios eilės bandymai parodo, kad trūksta nedidelio pacientų, kuriems įtariama, kad trūkumas yra labai mažas.
  • Daugumai pacientų vitamino B12 tyrimas serume turi būti kartojamas po 1-2 mėnesių. Po to serumo lygis gali grįžti kaip įprasta, todėl tolesnio tyrimo nerekomenduojama.
  • Tais atvejais, kai pakartotinis mėginių ėmimas vis dar patenka į „subklininį“ diapazoną, IFAB turi būti imamas kraujo mėginys, o IFAB rezultatai turėtų būti pateikti trumpą empirinio gydymo bandymą (50 mikrogramų per parą kasdien keturias savaites). nedelsiant pranešti pacientui, jei atsiranda neuropatijos simptomų, nes ši dozė būtų nepakankama tikrosioms pavojingoms anemijoms.
  • Trumpas vitamino B12 kursas gali būti naudingas, nes pagyvenusiems žmonėms yra didelis maisto malabsorbcijos dažnis, o kai kurie ankstyvieji tyrimai rodo galimą pažinimo pagerėjimą po vitamino B12 papildų.
  • Jei IFAB yra teigiamas, būsimas valdymas yra visą gyvenimą trunkantis gydymas.
  • Jei IFAB yra neigiamas, po 3-4 mėnesių rekomenduojama papildomai skirti vitamino B12 kiekį. Jei maisto produktų malabsorbcija gerai atitinka referencinį diapazoną, tai yra didelė galimybė, todėl ji turėtų būti atitinkamai valdoma. Jei biocheminis trūkumas yra patvirtintas, apsvarstykite tyrimą (plazmos metilmalono rūgšties arba holotranskobalamino).
  • Pacientams, sergantiems sumažintu vitamino B12 kiekiu ir normaliu holotranskobalamino ir plazmos metilmalono rūgštimi, nereikia imtis jokių papildomų veiksmų, nes normalus metilmalono rūgštis ir holotranscobalaminas rodo, kad nėra B12 vitamino trūkumo.
  • Jei patvirtinamas subklininis trūkumas, reikia apsvarstyti visą gydymą vitaminu B12.

Komplikacijos[1]

  • Stiprus anemija sukelia širdies ir plaučių komplikacijų riziką.
  • Gali pasireikšti neurologiniai pokyčiai, net jei kraujyje nesikeičia. Tai yra parestezija, ataksija, periferinė neuropatija (kojos dažniausiai paveiktos daugiau nei rankos), regos sutrikimai, psichikos sutrikimai ir atminties praradimas. Taip pat gali pasireikšti subakutinis nugaros smegenų degeneracija.
  • Vitaminas B12 trūkumas lemia vaisiaus nervų vamzdelių defektus (pvz., Spina bifida, anencephaly ir encephalocele).
  • Vitamino B12 arba folio trūkumas gali sukelti neefektyvų bet kokio tipo kaulų čiulpų kraujo ląstelių gamybą.
  • Vitaminas B12 arba folio trūkumas gali sukelti sterilumą. Tai yra grįžtamas su atitinkamu vitaminų papildymu.
  • Žmonėms, sergantiems kenksminga anemija, yra padidėjusi skrandžio vėžio atsiradimo rizika.[11]

Prognozė

Prieš pradedant gydymą B12, liga buvo mirtina. Taigi pavadinimas „kenksmingas“. Tačiau nepageidaujama anemija greitai reaguoja į pakaitinę terapiją ir dauguma pacientų turi normalų gyvenimo trukmę, mažai sergant. Jei trūkumas buvo sunkus ir ilgesnis, bet kokios neurologinės komplikacijos gali būti negrįžtamos.[1]

Ar ši informacija buvo naudinga? taip ne

Ačiū, mes tiesiog atsiuntėme apklausos laišką, kad patvirtintume jūsų pageidavimus.

Tolesnis skaitymas ir nuorodos

  1. Anemija - B12 ir folio trūkumas; NICE CKS, 2015 m. Liepos mėn.

  2. Lahner E, Annibale B; Pernicious anemija: naujos įžvalgos iš gastroenterologinio požiūrio. Pasaulis J Gastroenterolis. 2009 m. Lapkričio 715 (41): 5121-8.

  3. Kobalamino ir folio sutrikimų diagnozavimo ir gydymo gairės; Britų hematologijos standartų komitetas (2014)

  4. Malizia RW, Baumann BM, Chansky ME ir kt; Ambulatorinė disfunkcija dėl nepažįstamos anemijos. J Emerg Med. 2010 m. Balandžio 38 d. (3): 302-7. Epub 2007 m. Gruodžio 3 d.

  5. Turner MR, Talbot K; Funkcinis vitamino B12 trūkumas. Praktikuoti Neurol. 2009 m. Vasario 9 d. (1): 37–41.

  6. Haltmayer M, Mueller T, Poelz W; Eritrocitų vidutinis ląstelių tūris ir jo santykis su serumo homocisteinu, vitaminu B12 ir folatu. Acta Med Austriaca. 200229 (2): 57-60.

  7. Lahner E, Norman GL, Severi C, et al; Esminio faktoriaus ir parietalinių ląstelių autoantikūnų pakartotinis įvertinimas atrofiniame gastrite, atsižvelgiant į kobalamino trūkumą. Am J Gastroenterol. 2009 m. Rugpjūčio 4 d. (8): 2071–9. doi: 10.1038 / ajg.2009.231. Epub 2009 m. Birželio 2 d.

  8. Hematopatologija; Didžiųjų metamielocitų nuotraukos

  9. Britų nacionalinis kompozitorius (BNF); NICE įrodymų paslaugos (tik JK prieiga)

  10. Vannella L, Lahner E, Osborn J, et al; Sisteminė peržiūra: skrandžio vėžio paplitimas kenksmingoje anemijoje. Alimentas Pharmacol Ther. 2013 m. Vasario 37 (4): 375–82. doi: 10.1111 / apt.12177. Epub 2012 10 gr.

H2 blokatoriai

Opinis kolitas